医案生香肿瘤血液病中医治疗100讲

溶血性贫血的中医结合治疗（二）

上一讲我们提到溶血性贫血为红细胞破坏性疾病，换言之，没有不伴有红细胞（膜）破坏的溶血性疾病，而根据红细胞（膜）破坏途经和机制的不同，可分为不同特征种类的溶血性疾病。

如细胞膜结构形态变异影响红细胞的变形能力，造成红细胞破坏过多，此类机制引起的溶血代表疾病为遗传性球形（椭圆形、口形）红细胞增多症（HS）；如补体异常激活破坏红细胞膜导致的溶血，代表疾病为阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；又如红细胞胞浆内血红蛋白内珠蛋白合成异常，间接导致红细胞膜的氧化损伤，造成红细胞的破坏溶血，代表性疾病为珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）；还有因红细胞酶的缺乏，如G-6PD酶导致抗氧化剂生成不足，红细胞受氧化性损伤，导致溶血，俗称蚕豆病；而免疫调节紊乱自身抗体破坏红细胞膜而导致的溶血即为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是溶血性贫血的代表性疾病。其机理是由于机体产生自身抗体，与红细胞表面抗原结合，使红细胞过早破坏而导致的溶血性贫血。其典型的临床特征是特异性的红细胞下降和贫血与急性间接胆红素升高并存；实验室检查除表现为一系列增生性贫血的特征外，特异性的实验鉴定方法为抗人球蛋白试验（Coombs实验）阳性。

所以自身免疫性溶血性贫血的病因首先是自身免疫调节紊乱和免疫亢进，其次则是红细胞破坏和贫血所引起的一系列病生理变化。一是溶血引起的酸碱失衡和肾脏损害；二是贫血引起的骨髓及全身代偿性症状；三是溶血引起的红细胞膜的韧性压力；四是红细胞破坏过多造成的胆红素代谢蓄积和肝脏损害；五是持续的贫血引起的体质和免疫下降。

故而AIHA现代治疗首选免疫抑制剂和糖皮质激素，减少红细胞的破坏以纠正贫血，如使用大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白以及环孢菌素、他克莫司等免疫抑制剂。

中医治疗自身免疫性溶血性贫血

首要原则依然是抑制AIHA的免疫亢进及免疫表达，此类药物多为“解毒、清热、凉血”类中药，如雷公藤，苦参，秦艽，忍冬藤，桃儿七，甘草；此类药物现代药理研究均能不同程度的抑制机体免疫亢进，清扫免疫障碍，使自溶贫过度表达的红细胞抗体得到抑制，减轻红细胞的自身破坏。在本病治疗中，我们尤其推荐使用大剂量甘草，甘草的主要成分甘草次酸化学结构与甾体激素颇为相似，有类似糖皮质激素样作用，在单独应用时表现出温和的激素样作用，并且长期使用副作用明显较激素要小，主要适用于AIHA急性期的治疗。

其次对于AIHA的急性期，维持酸碱平衡也是非常重要的；因为代谢性酸中毒以及渗透压的改变不仅是溶血造成的病生理变化，而且此种内环境也是导致红细胞膜破坏的主要因素之一，而中医中药纠正酸中毒和维持酸碱平衡的主要方法为“利水渗湿”。临床上多选用云苓、泽泻、车前子、薏苡仁、瞿麦；并且此类“利水渗湿”药物还可以有效减轻糖皮质激素类药物造成的水钠潴留等副作用。

再者AIHA急性期可并发急性肾功能不全，危及生命；所以AIHA的急性期中医治疗要兼顾“活血、通下、泄浊”的原则，临证酌情选用土茯苓、萆薢、赤小豆、紫苏、石韦、川牛膝、菖蒲、大黄等药物，此类泄浊类药物如大黄等可有效抑制尿素的合成，增加尿素氮和肌酐的排泄；另外活血类药物丹参等对肾脏的保护作用表现在改善机体微循环，有抗凝、增加肾皮质血流的作用，有利于肾功能的恢复。

保护肝脏、退黄疸是包括自溶贫在内的溶血性贫血中医治疗的关键内容，可同时选用既能利水渗湿又能调节免疫的保肝和退黄疸药物，如垂盆草、茵陈蒿、田基黄、水飞蓟、鸡骨草、秦艽、五味子、牡蛎等。其中牡蛎既为保肝要药又可作为肾脏代谢黏附剂；而水飞蓟既可以增加红细胞的韧性又可保护肝细胞膜、抗肝纤维化；垂盆草、茵陈等既能保肝又能降黄疸。

易反复发作为AIHA的另一特点，自溶贫如迁延不愈反复溶血，患者长期处于贫血状态，则影响到红细胞的另一重要生理功能——免疫功能；患者可伴有白细胞的下降，免疫补体及球蛋白的下降。临床上常伴有体质下降，细菌或病毒感染，甚者霉菌感染，长期免疫抑制剂治疗后或可使患者免疫塌陷、胸腺萎缩、红细胞再生代偿能力下降，此时治疗应从脾肾入手，选用“益气、健脾、补肾”药物，恢复和调节免疫；如黄芪、防风、白术、当归、升麻、肿节风、板蓝根、红石耳、鸡血藤等药物。此类药物不仅能促进骨髓再生红细胞的能力，而且能有效提高红细胞膜的韧性及通透性，重建红细胞的免疫功能。

综上所述，AIHA治疗急性期辩证当从阳黄入手，治疗主旨宜专，治疗药物剂量宜大；治疗当以“利水、退黄、解毒、凉血”为要。

AIHA的迁延期应兼顾红细胞损害后贫血和红细胞功能下降的多种病生理状态的调整和恢复。其中主要包括：

?红细胞的免疫功能（脾的功能）

?红细胞的遗传表达功能（肾的功能）

?贫血的乏氧及代偿状态（气虚）

?肝肾损害及酸碱失衡（湿浊）

疾病后期易复发及反复发作溶血，恢复期当以“益气健脾补肾”为法，缓固其本，预防复发。

主讲专家简介：

孙长岗，医学博士，博士后，主任医师，博士生研究生导师，毕业于八年制中医专业少年班。国家中医肿瘤重点专科负责人及学科带头人，中国中医科学院客座研究员，山东省优秀中医学科带头人。

长期从事恶性肿瘤与血液病的临床和实验研究工作。主持国家自然科学基金3项，省部级课题2项，自主纵向科研经费达万元，首位完成科研成果获省科技进步奖2项，发表SCI及核心期刊论文近百篇。

参与编写《王永炎院士薪火传承集》，主编教材《中西医结合肿瘤学》等，《TMR》、《CancerCell》等期刊编委，国家自然科学基金评议专家。先后获得首届“山东省十佳青年医师”，首届“中国中西医结合突出贡献”，“山东省委组织部高层次人才库”专家称号。

肿瘤一科、血液病科孙长岗主任带领医护团队查房

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