成功消融器质性心脏病室速可以改善生存率

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对于合并器质性心脏病的室速患者，导管消融具有减少室速发作[或植入型心律转复除颤器（ICD）放电]及改善生活质量的作用已经成为共识。然而，导管消融是否具有改善这类患者生存率的作用以及消融结局对全因死亡率的影响等问题仍不清楚。目前相关方面的研究很少，且多是单中心研究。

晚近，美国加州大学洛杉矶分校心脏中心的Tung等对来自全球12家著名室速消融中心-年间总计例（87%为男性，平均年龄65岁，87%已植入ICD）的器质性心脏病室速导管消融的资料进行了回顾性分析。入选患者以缺血性心肌病或者非缺血性心肌病[左心室射血分数(LVEF)55%]、右心室心肌病或肥厚型心肌病（LVEF55%）为主；所有患者均接受了基质标测指导之下的单形性室速的导管消融治疗。研究主要观察的终点包括：室速复发情况、心脏移植及全因死亡率等。术中进行室速基质标测的三维系统为CARTO系统或者NavX系统。

平均每位患者诱发出2种室速；12%的患者术中未能诱发出室速，另有56%的患者诱发出血流动力学不稳定的室速；1/4的患者术中同时进行了心外膜消融。到手术结束时，67%的患者实现了临床室速不被诱发这一终点。总的手术并发症发生率为6%，其中2例术中死亡，另有6例需要术中进行心肺复苏。术后平均随访时间为（~）d，至随访1年时的数据完整性为79%。随访期间57例（3%）患者接受了心脏移植手术，例（10%）患者死亡。总的室速消融成功率为70%（缺血性心肌病患者为72%，非缺血性心肌病患者为68%，图1）。

图1例器质性心脏病室速导管消融后无室速发作的Kaplan-Meier曲线

其中28%的患者术后仍服用胺碘酮。在随访期间，57例（3%）患者接受了心脏移植，例（10%）患者死亡。据此估计的术后1年的心脏移植/死亡率为15%。室速消融成功组的无心脏移植生存率为90%，显著高于消融失败组（71%，P0.）。此外，术后死亡患者组的室速复发率为55%，亦远高于生存组的22%。与术后室速复发相关的因素包括：NYHA心功能分级较高、女性、服用≥2种抗心律失常药物、合并室速电风暴等。多因素分析显示，器质性心脏病室速消融术后复发是术后发生死亡/心脏移植最强的预测因子[HR6.9(5.3~9.0)，P0.]。亚组分析显示，无论是对于LVEF≥30%的患者，还是LVEF30%的患者，也无论是缺血性心肌病还是非缺血性心肌病患者，导管消融治疗室速成功均伴有生存率的显著改善。器质性心脏病室速导管消融成功具有改善生存率的作用亦见于NYHA心功能分级的4个亚组中。作者推测导管消融的上述有益作用很可能是通过减少或消除ICD放电所实现的。

近年大量研究显示，对于已经植入ICD的患者，ICD的频繁放电具有增加死亡率的作用，故通过消融改良器质性心脏病室速的发生基质，从而减少室速发作，在理论上具有延长生存率的作用。

报道者点评：合并器质性心脏病的室性心动过速（室速）的导管消融治疗是当前心律失常专业的临床热点之一。虽然植入ICD仍是该型室速的标准治疗，但导管消融的地位也日益获得提高。后者主要表现在两个方面：其一，对于植入ICD后室速仍然反复发作且联用药物治疗无效的患者，导管消融治疗是无可争辩的治疗措施；其二，近期有研究发现，更加早期或者更加积极的干预器质性心脏病室速的基质很可能具有改善预后的作用。然而，这一方面尚需要更多证据，特别是来自大样本长期随访数据的支持。晚近，Tung等组织全球12家在器质性心脏病室速导管消融方面领先的中心进行的一项纳入了例患者的回顾性研究显示：在平均随访1年的时间里，导管消融治疗器质性心脏病室速的总体成功率为70%。术后消融成功患者的生存率显著高于消融失败者，而且这一效应不受NYHA心功能分级和LVEF的影响。无疑，这一研究结果为导管消融治疗改善器质性心脏病室速预后这一概念又补充了新的证据。虽然回顾性设计和随访时间尚短使得该研究具有很多无法克服的局限性，但笔者认为，其研究结果的提示性和指向性非常明确，即如果能够非常有效地减少器质性室速的发作负荷，即可能提高生存率等硬性终点。如果此概念进一步能够被前瞻性多中心临床试验所证实，导管消融治疗器质性心脏病室速的地位将获得更进一步提高。

报道者简介：

刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师、北京青年五四奖章获得者。现任首都医科医院心脏中心副主任/心律失常科主任，兼任中国医师协会心律失常专业委员会常委/副总干事长、中华医学会心电生理和起搏分会全国委员、北京医学会心电生理和起搏分会常委、中华医学会心血管病学分会心电生理学组成员、《中华心律失常学杂志》编委、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委、北京青年联合会第十届委员会委员等。业务专长为复杂快速心律失常的诊断与治疗。过去10余年间，曾先后入选北京市科技新星计划、教育部新世纪人才计划、北京市卫生局学科骨干计划等多项人才项目；先后承担国家自然科学基金项目、科技部国际合作项目等多项课题；迄今以第一作者/通讯作者累计发表SCI论文10余篇；曾先后荣获“国家科技进步二等奖”、“北京市科技进步奖”及“中华医学科技奖”等6项学术奖励；曾先后荣获“北京市先进工作者”、“全国优秀科技工作者”、“茅以升北京青年科技奖”、“北京市优秀青年知识分子”及“吴英恺青年医师科技一等奖”等多项荣誉称号。

文献来源：TungR,VaseghiM,FrankelDS,etal.Freedomfromrecurrentventriculartachycardiaaftercatheterablationisassociatedwithimprovedsurvivalinpatientswithstructuralheartdisease:AnInternationalVTAblationCenterCollaborativeGroupstudy.