妊娠丢失后哀伤的支持疗法

作者：林胜谋、李之朋、唐海燕、余艳红

选自：中华妇产科杂志年3月第52卷第3期第-页

世事往往不尽如人意，不同的孕妇会有不同的妊娠结局，有些顺利，有些会遇到不愉快的事件，例如自然流产、胎儿畸形或其他事件导致妊娠终止。然而，面对这部分哀伤（bereavement）的夫妇，目前国内尚缺乏医学专业的支持（support），也没有为社会所广泛接受的哀悼途径，以致落入“沉默哀伤（asilentsorrow）”的困境[1]。作为医务人员，需要掌握孕妇的心理情绪变化和需求，及时给予适当的照顾和支持。一、妊娠丢失

妊娠也存在自然界的“优胜劣汰”法则，许多因素都可能导致妊娠丢失（pregnancyloss）。妊娠丢失的医学范畴较广，包括自然流产、异位妊娠、死胎、死产等一切在妊娠期发生胎儿死亡的不良事件。虽然现代医学已有了很大的进步，但自然流产、死胎和死产的发生率仍无明显降低[2]。

（一）自然流产

自然流产常定义为孕28周前非意愿性胎儿死亡导致的妊娠终止，其总体发生率为15%～20%；而在受精过程中，其发生率高达30%～50%，因为30%～40%的受精卵在临床上确认妊娠前已发生流产，即生化妊娠。约3/4的自然流产发生在妊娠12内[3]。自然流产的病因众多，在妊娠早期发生的自然流产中，超过一半是由于染色体异常所致，免疫功能异常和黄体功能不足是另外两个重要病因；而发生在妊娠中期的自然流产，病因主要包括：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫颈机能不全、脐带因素等。

（二）死胎

每年全球约有万例死胎及相近数量的新生儿死亡病例[4]。在全球，分娩的胎儿中约2%为死胎或死产，发生率在发达国家和发展中国家差异巨大，年英国和美国死胎或死产的总发生率为0.5%～0.6%[5]。死胎的病因包括：

（1）胎儿结构畸形：约占25%，其中心脏畸形和泌尿系统异常是常见的类型；

（2）染色体异常：占6%～13%，最常见的是三体综合征；

（3）感染：大肠埃希菌和B族溶血性链球菌是主要的病原体；

（4）其他原因：包括产时窒息、胎儿生长受限、糖尿病合并妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、高龄、高体质指数、脐带并发症、胎盘并发症、血栓性疾病等。在病因诊断上可将胎儿尸体病理学检查、胎盘病理学检查、染色体核型分析或微阵列检测作为首选项目[6]。

（三）胎儿先天性异常

在美国，出生缺陷儿约占新生儿的3%，其中先天性心脏病和神经管畸形是常见的出生缺陷类型。中国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年分娩量为万例计算，每年新增出生缺陷儿约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷儿约25万例[7]。从年起，先天性心脏病在我国出生缺陷发生率顺位中占第1位，多指和（或）趾及唇腭裂次之。近年来，随着超声诊断水平的提高和一些遗传学新技术的应用，使得更多的胎儿结构畸形和遗传性疾病在产前已作出诊断，也使得孕妇能更早地面对妊娠丢失。

（四）人工流产或终止妊娠

人工流产或终止妊娠的确切发生率不清，全球每年估计约有10%的妊娠被非法终止[8]，而非意愿性终止妊娠的比例更难以计算。WHO年《全球流产政策分析》指出，在不同国家和地区人工流产的法定政策上，发展中国家与发达国家的差异较大。比如，全球约50%的国家法定允许因为“胎儿畸形”进行人工流产，其中38%的发展中国家允许人工流产，而约86%的发达国家允许人工流产[9]。这种差异在“孕妇要求”时更大，仅16%的发展中国家允许由于“孕妇要求”而终止妊娠。当人工流产与孕妇的意愿或国家的政策发生冲突时，也应视为妊娠的不良事件。

二、哀伤的认识

哀伤是一种情绪忍受，而非一种疾病；然而，哀伤与精神异常可重叠[10]。妊娠、分娩和产后恢复虽然是生理性过程，但妊娠丢失会影响孕妇或家属的情绪，产生哀伤的情感。这在不同的人或者不同的事件中存在差异，持续的哀伤或严重的哀伤可能导致孕产妇精神障碍。因而，在哀伤期间，识别个体的精神状态在妊娠丢失后哀伤的支持疗法（bereavementsuppot）中至关重要。

（一）哀伤的原因

妊娠丢失可导致孕妇严重的精神压力或哀伤，其哀伤的反应包括悲哀、绝望、丧失信心、焦虑、内疚和愤怒，持续时间长可造成生理上的一些改变，如睡眠障碍、食欲降低等。

1.自然流产：10%～40%的自然流产孕妇将出现哀伤，抑郁是最常见的症状，发生率为10%～50%；焦虑的发生率为20%～40%。既往精神病史、无子女、社会支持不足、婚姻关系差以及对妊娠的矛盾心理都可能导致自然流产后精神异常的发生，哀伤症状可能持续6～12个月[11]。

2.死胎：有研究显示，有死胎经历的孕妇可出现严重哀伤，以致超过80%死胎的孕妇在事件发生1年后仍不能完全恢复。约25%有死胎经历的孕妇可能导致抑郁、焦虑和创伤后精神紧张型精神障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）和躯体表现型精神障碍[12]。

3.胎儿结构异常：当胎儿发生畸形时，孕妇将经受巨大的精神压力，特别是在决定胎儿的“去与留”时[13-14]。“Iwantachoice,butIdon′twanttodecide（我只想选择，但我不想做出决定）”——这句话反映了孕妇面对胎儿畸形的后续处理的精神困境。许多影响因素参与其中，包括胎儿的预后、孕妇与胎儿的感情依恋、社会的压力、罪恶感以及对形势失控的感受[15]。Korenromp等[16]的随访研究显示，胎儿畸形所致的终止妊娠可严重影响孕产妇，在终止妊娠4个月后进行的PTSD和抑郁症的评分中，各有约46%和28%的孕产妇精神异常；约有20%孕产妇发生精神障碍超过1年，妊娠早期发现胎儿畸形的孕妇在后续的评估中也往往出现精神障碍。持续性精神障碍的预测因素包括长时间不适应、失去信心、对流产决定有怀疑、缺乏配偶支持、没有宗教信仰和高龄孕妇。

（二）哀伤的程度

哀伤的发生源于情感的依恋（attachment）与分离（detachment），影响哀伤程度的因素可能包括母亲与胎儿的依恋程度及类型、孕周的大小、社会支持、配偶的性格[17]。其中，依恋是发生哀伤的关键因素，Bowlby[18]率先指出了依恋与哀伤的相关性。依恋的类型可以通过调查问卷的方式进行评分，也可以通过依恋的表现或临床症状进行分类[19]。有学者根据程度不同将哀伤分为“普通性哀伤”和“复杂性哀伤”，复杂性哀伤的特点为持续性地对胎儿死亡表示怀疑，对丧失胎儿的悲痛事实表现出愤怒、怨恨和拒绝接受。麻木、淡然或空想是“复杂性哀伤”的主要临床症状[20]。目前，尚未能建立预测流产或死胎后孕妇发生“复杂性哀伤”的模式，发生“复杂性哀伤”相关因素包括孕妇的年龄、社会或教育背景、既往妊娠丢失史、哀伤不利环境（如不尊重隐私、缺乏安静的环境、时间急迫等）、精神病史、对妊娠的矛盾认识和缺少社会支持等。

（三）哀伤的持续时间与再次妊娠的时机

哀伤的持续时间因不同妊娠丢失的类型而异，自然流产所致的精神异常可能持续6～12个月。对于发生死胎的孕妇，年Lancet的1项研究提示，约有一半产妇的哀伤症状持续超过4年[12]，因全球每年有万例死胎，估计现有万例孕妇因曾发生死胎史而存在抑郁的症状。对于有妊娠丢失史的妇女，再次妊娠的时机是一个不可回避的问题，也有一些学者进行了相关的研究。Hughes等[21]发现，曾经历死胎的女性在下一次妊娠中发生抑郁或焦虑的比例较高，其发生率与两次妊娠的时间间隔相关，如果超过12个月，则与正常对照组孕妇无显著差异。而Chalana和Sachdeva[22]认为，胎儿丢失后的1～2年内受孕，孕妇发生抑郁的可能性增高，原因可能是前次妊娠所致哀伤的累加效应；而3年后，此类焦虑情绪可显著降低乃至消失，所以作者建议流产后的妇女2～3年后再计划妊娠。但是，目前越来越多的学者认为，妊娠丢失后再次计划妊娠的适宜时机因人而异，并非需忘却伤痛才能再次妊娠。生命中的得失经验不能避免，痛苦的经验可能是转化生命的试金石。正如“ambiguousloss（模糊缺失）”理论的提出者Pauline[23]所说，“当一个人的肉体已不存在，他或她在另一个人的思想和心灵上仍然存在”；妊娠丢失造成的是一种未能确定的缺失，这种模糊的缺失可能不会终止，孕产妇面对的挑战是学习如何与这种模糊性一起生活。

三、妊娠丢失所致哀伤的支持疗法

Cochrane图书馆数据库的文献提示：虽然目前没有关于哀伤支持疗法的随机对照研究，但现有的描述性资料均提示了其正向的作用。Lancet的评论也认为：哀伤支持疗法无论对孕妇、家属还是医务人员都很重要，哀伤的培训应纳入助产学的教育中[24]。

妊娠丢失发生后，产妇可能经历以下过程：

（1）接受丧亲的事实；

（2）经历哀伤的痛苦；

（3）适应没有逝者的环境；

（4）抽回对死者的情感，投向其他关系”[25]。

在这一过程中，以情绪疏导为主的精神干预是妊娠丢失的哀伤支持疗法的重点，包括帮助产妇从自责中体验爱的存在，了解她对胎儿的憧憬或期望，探讨对胎儿去向的想法，关心身体的调理、对未来的准备，家属的反应及支持，宗教上的支持及跟进等。支持的对象应包括丢失胎儿的夫妇及他们的小孩、亲属；应具有专业性、个性化和多学科的团队合作。

（一）噩耗的告知

当发生妊娠丢失时，夫妇的反应一般为不愿接受现实，反复询问医疗或支持人员并持怀疑的态度。在这时候，哀伤支持疗法的首要任务就是让夫妇接受现实[25]，可以通过不同的方式逐渐地呈现事实，让夫妇有一个接受的过程。有学者提出了传递噩耗的“SHARE模式”[26]，要点包括：支持性的环境（supportiveenvironment）；诚实而婉转地告知病情（howtodeliverthediagnosisandcondition）；进一步的资讯（additionalinformation），包括治疗、对生活和生命的影响；保证和情绪支持（reassuranceandemotionalsupport）。

在告知噩耗的过程中，需要安静和安全的环境，尊重孕产妇的隐私，确定医务人员的角色，是否愿意让其他的家属知晓。告知病情时应尽量避免医学术语，传递语句应不慌不乱，诚实而婉转地展开，有充足的时间让夫妇有适应的过程。观察孕产妇的反应（如语言、肢体行为、表情等），可通过探询式的方法循序渐进。需要了解孕产妇的需求，了解当事者的家庭背景、文化和宗教信仰，其对其他家属的态度。提供进一步的资讯应包括治疗方案的选择，后续的处理流程；在整个过程中，应







































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