甲状腺功能亢进性心脏病

甲亢性心脏病是甲亢最常见的并发症之一。据报道约有90%的甲亢患者有心脏的表现。其发生的机制可归纳为：

1﹒由于高代谢，患者呈明显的高动力循环状态，表现为心率增快、脉压增大、心脏收缩功能增强等，以满足周围组织代谢增加的需要。在机体能代偿期间，一般不会出现心脏症状，但如果甲状腺功能亢进长期未能控制，增加的心房负荷引起心房增大，进一步出现患者房性心律失常。增加的心室前后负荷则引起心室肥大，同时由于长期的心动过速从而导致了心力衰竭的发生。临床上由于甲亢症状表现不突出或者患者较能耐受，同时该时期许多患者欠缺必要的健康知识，导致延误诊治，直至出现心力衰竭时再行就诊者较多。

2﹒甲亢患者中有少部分由于过多的甲状腺素直接作用于窦房结改变其节律，也可由于心房、心室肥大，心肌缺血从而导致心脏传导系统的异常，从而发生多种心律失常。由于心脏收缩功能的增加，氧耗增加，使冠状动脉供血相对不足，可引起较多患者出现心肌缺血，以心绞痛为表现。

甲亢是否可以引起心肌病变，目前仍难确切定论。临床上，甲亢伴肥厚性心肌病者不在少数，目前通常仍然将肥厚性心肌病视为一种偶见于甲亢患者的心脏病形式。有学者认为，甲亢控制后心脏扩大或心律失常持续存在，又不能用其他原因解释者，应考虑心肌病的可能。

目前主张，对甲亢表现不明显，特别在60岁以上的老年人，在心脏方面有下列表现者，应考虑本病的可能：

（1）原因不明及治疗效果不好的阵发性或持续性心房颤动；

（2）心力衰竭经洋地黄类制剂治疗无效，且找不出原因；

（3）虽有心力衰竭而循环时间延长；

（4）无法解释的心动过速，特别要重视熟睡中的心动过速。

对无心血管病史，新发的心房颤动者应常规做甲状腺功能检查以排除甲亢性心脏病。很大部分的甲亢性心脏病患者超声心动图表现有心房、心室扩大而射血分数仍可在正常范围。因此，判断心力衰竭主要应依靠临床表现，而不能单纯依赖辅助检查。提高甲亢性心脏病的诊断率主要依靠医生在临床工作中的重视，由于该症无特异性，误诊及漏诊率高，对于缺乏典型甲亢症状患者，一方面应排除其他原因的心血管性疾病如冠心病、肺心病、高血压心脏病等。对于确诊甲亢患者，应排除心血管疾病引起，以免误诊为甲亢性心脏病。

一旦确诊甲亢性心脏病，治疗的关键是针对甲状腺功能亢进症，同时治疗各种并发症，由于甲亢性心脏病的心脏泵血处在高排量状态，心肌对洋地黄类制剂耐受性较高，常需加大剂量，以治疗心力衰竭。窦性心动过速者可用β‐受体阻滞剂迅速缓解心悸症状，甲亢性心脏病心绞痛发作时应首选钙离子拮抗剂，因甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，我们通常作为甲亢辅助治疗的β‐受体阻滞剂不宜单独使用，因其可使冠状动脉上的α‐受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难于缓解甚至加重。甲亢性心脏病的防治重点是加强对周围人群的健康教育，在门诊工作中应重视对患者进行全面的体检、询问病史，结合辅助检查，追踪可疑病例，做到尽量避免误诊和漏诊。患者出现心力衰竭、心律失常等方面的问题时才就诊，是造成门诊、入院甲亢性心脏病患病率居高的直接原因。而此时往往已是甲亢性心脏病晚期。因此，其预防及治疗措施具有非常重要的临床意义。一经确诊，即予正规治疗，及时控制甲状腺功能，可在防治甲亢并发心脏病中起到积极作用，从而减少甲亢性心脏病的发病率和死亡率。

（二）甲状腺功能减退与动脉粥样硬化

近20年来，随着TSH测定的普及，亚临床甲减的患者被大量地筛选出来，发现此类患者心衰及动脉粥样硬化发病率也已经开始增高。甲减与亚临床甲减伴有的心血管病危险因素为高密度及低密度脂蛋白胆固醇血症、舒张期高血压、血凝状态的改变以及血管平滑肌的病变。新检出的危险因子包括高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白（CRP）的升高和内皮功能的改变等。

对发生动脉粥样硬化的甲减及亚临床甲减患者用甲状腺激素治疗可能遇到下列困难：甲减患者心脏耗氧量低，心率慢，心收缩力及做功能力低下。补充甲状腺激素后，产热增加，心脏负担骤增，可能加重原有动脉硬化患者的心肌缺血。另外，可使甲减患者从严重甲减的低凝状态，转向治疗后轻度甲减的高凝状态，从而易发急性的血栓形成与心肌梗死。因此目前认为，补充甲状腺激素要从小剂量开始，使患者心肌有一个适应的过程，必要时与调脂药联用，从而使甲减患者动脉粥样硬化的发病率下降。

（三）甲状腺功能减退与心力衰竭

有研究证实，甲状腺功能减退可导致心脏进行性的收缩功能障碍，心室腔直径／室壁厚度比增加，而心脏重量减轻，提示甲状腺功能减退与心力衰竭密切相关。甲状腺功能减退可能对心脏的代谢、结构和功能产生了直接影响，并最终导致心力衰竭的发生。甲状腺功能减退导致上述心脏改变的可能发生机制包括：

（1）影响血脂代谢，促进动脉粥样硬化的发生与发展；

（2）加速心肌重构，诱导心肌细胞凋亡和间质变性；

（3）降低心肌内血管密度，减少心肌血液供应；

（4）诱导心肌细胞肥大的基因表达改变等。

值得注意的是，在扩张型心肌病引起的慢性心力衰竭患者中，甲状腺功能减退是一种常见现象，但慢性心力衰竭与甲状腺功能减退两者是伴随关系还是因果关系或是其他，目前仍不十分清楚。甲状腺功能减退与心力衰竭的机制、诊断、治疗和预后等是一个有待深入探讨的问题。

（四）醛固酮对心血管系统的影响

醛固酮作为一种主要的盐皮质激素，是内分泌和心血管医师