胎儿心率正常不等于胎儿心脏结构也正常

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很多人都认为只要心率正常，胎儿心脏就是正常的，其实这是一个观念上的错误。很多人不知道胎心率和心脏的主体结构是否正常，而是完全不同的二个概念。在我们的临床工作中经常遇到，胎心率异常有可能胎儿心脏结构是不正常的，胎儿心脏有严重的缺陷但是胎儿的心率是正常的。

胎儿心脏波动的原理：在心脏的右心房接近上腔静脉的入口附近，存在着一个由特殊心肌细胞汇集而成的窦房结。它的强有力的自律性兴奋，通过传导系统的传播，决定着整个心脏的跳动频率，即心率。19世纪末科学家们在右心房上腔静脉入口处发现窦房结，在心房心室间发现了房室结，在房室结与心室肌肉之间又发现了浦倾野纤维。因此窦房结是心脏的起搏点，就是由窦房结——房室结——浦倾野纤维组成了传送心脏跳动“指令”的特殊电流传导系统。此外，心率还受到迷走神经、交感神经、各级心血管中枢以及诸多体液因素的调节。看下图胎儿的心率是规律正常的：但是他的心脏是有严重先天性心脏病。

心脏中的心肌细胞有两种类型。大多数为普通心肌细胞，在受到刺激以后，它们将发生收缩；刺激消失以后则又舒张开来。这样的一次收缩和一次舒张合起来，便组合成了心脏的一次跳动。另一些细胞为特殊心肌细胞，它们能够按自身固有的规律，即自律性，不断地产生兴奋并传导给普通心肌细胞，对其进行刺激，使之收舒。这样就形成了规律的心率，如果出现传导系统的异常或心肌受损的情况下，就会出现心率异常。再看看上图心率正常但是他的心脏结构是完全不正常的例如下图：心脏占胸腔的一半，结构紊乱，未见明显十字架，明显异常。

下图是一张正常的心腔图：四个心腔大小适中，中间的十字架完整，卵圆孔明显。和上图有作明显的结构上的区别，所以他有先心病。

胎儿是否患有先心病主要是看胎儿心脏的主体结构：胎儿心脏是否正常我们主要看的是他的结构是否正常，正常的心脏结构首先我们看到的是他的十字架是否正常，只要这个十字架正常，心脏的四个心室大小比例正常就可以排除很多的先天性心脏病，看看正常的四腔心如下图所示：

在正常的心脏里面分隔正常，四个心室大小比例适中，再看看他的血流图，就会更加直观一些：左右心室的血流都有各自的走向，还有一定的规律性，只要十字交叉完整血流图也是非常完美漂亮的，看看下图吧：

看了四腔心以后，我们还要观察他的心脏血管的位置、形态、链接点、血流走向、宽度等等。例如胎儿的三血管图，看看正常的图像，是不是像个鸡爪样，血管的位置只要正确他的血流图就会非常漂亮。

胎儿心脏的二个重要的血管主动脉弓和动脉导管弓，胎儿没有肺循环，所以有一个特殊的结构叫动脉导管，二个弓的大小不一样、弯曲度、连接的血管、他的形态都有完全的区别，图像做的越标准就有明显的区别，血流图也很漂亮看看下图：

只要我们看到胎儿心脏的这些结构是正常的，就可以排除胎儿心脏的95%的心脏畸形，出了这些还要看胎儿的左右是流出道，动脉交叉等等。但是即使我们看到这些心脏的结构是完整的，还是会出现很多心率异常，例如出现心率不齐、早搏、心率偏快或者较慢等等。看到了吗胎心率正常和心脏是否有先心病不是一回事，胎心率是胎儿心脏的波动，而心脏有无先心病是看他的结构框架。就像一个好的汽车一样他的发动机的声音没有问题，但是没有轮胎他还是不能开出去。

天性心脏病是一种常见的先天性发育畸形。据统计，先天性心脏病的发生率为8‰～1%，我国每年有15万到22万例先心病患儿出生，先心病是最常见的主要器官畸形之一，也是导致流产、胎儿宫内死亡以及婴儿死亡的主要原因。大约50%的先天性心脏病容易通过外科手术或介入治疗获得矫治，另50%则属于复杂的严重畸形，采用目前的心脏外科手术或心脏内科介入治疗难以获得较为满意的治疗效果。这种严重复杂的心脏病胎儿一旦出生，将得不到有效的救治，会给家庭、社会乃至国家都会带来一定的负担，而昂贵的治疗费用也是大多数家庭所承受不起的。因此，我们希望通过一定的产前检查手段，及时地发现胎儿是否患有严重的心脏病，更希望对胎儿的心脏病进行更为准确的诊断，以便出生后的及时早期治疗。 　　目前研究显示胎儿心脏彩超诊断胎儿心脏畸形的敏感度高达95%，准确性达85%以上。对于大多数的心脏发育异常，尤其是一些预后较差的严重畸形，如心脏外翻、单心室、单腔心、永存动脉干、心室发育不良、大动脉的离断或闭锁、严重的法洛四联症及瓣膜闭锁等可以筛查出。但是对于小的室间隔缺损、房间隔缺损、轻度肺动脉狭窄、轻度法洛四联症等难以检出。 　　遵医嘱进行检查非常重要 　　要做到早期、及时地诊断先天性心脏病，不仅仅需要先进的检查设备、富有经验的超声检查医生，更加需要孕妇及其家庭的配合与重视。一方面孕妈妈要按时定期地进行产检，另一方面也需要遵循医嘱，听从产科医生的建议，预约胎儿系统超声检查或心脏的专项检查。 　　对所有的孕妇来说，在中孕期有必要进行一次胎儿系统产前超声检查，即Ⅲ级产前超声诊断，该项检查尤其适用于一般产前超声检查(Ⅰ级)或常规产前超声检查(Ⅱ级)发现或疑诊有胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素的患者。胎儿系统超声检查会对胎儿的心脏进行筛查以便发现是否存在心脏发育畸形。对怀疑胎儿心脏大血管结构畸形者，我们会建议进行针对性的胎儿心脏彩超专项检查，从而进行进一步的确诊。 　　如果只是患有简单的先心病，出生后通过治疗是可以完全治愈的，这样的孕妇完全可以继续妊娠，等待宝宝出生后进行治疗。中等难度的先心病，宝宝出生后如果尽早手术治疗，也不会影响以后的生活。但是，比较严重的先心病患儿，或者合并其他脏器的发育畸形，患儿出生后治疗效果不佳，预后不好，即使进行手术，日后的生活质量也远远不能达到正常水平，产科医生一般会建议终止妊娠。由此可见，胎儿是否患有先天性心脏病以及心脏病的类型、复杂程度、预后情况，这些对是否应该继续妊娠非常重要。 　　值得一提的是，很多畸形并不是早孕期就出现，伴随着孕期的进展，会出现各种畸形，心脏畸形也不例外。单独的一次心脏彩超检查并不能排除所有的畸形，对于轻微的发育异常，单靠一次超声检查就明确诊断也并不现实。作为孕妈妈应该了解的是：常规的超声检查、系统超声检查不能够替代心脏彩超专项检查；当临床医生建议应该进行胎儿心脏彩超检查时，应该引起重视并配合检查，医院进行复查。 　　哪些人群更应该做胎儿心脏彩超 　　 　　第一，母亲方面的因素： 　　1.年龄大于35岁的高龄孕妇； 　　2.母亲患有先天性心脏病； 　　3.既往史中有异常妊娠史，如胎死宫内、流产、羊水过多或羊水过少等； 　　4.怀孕早期服用药物，如氧化锂、大伦丁等；孕期接触致畸物质，如放射线等； 　　5.各种类型糖尿病、结缔组织病、感染性疾病(如孕早期TORCH感染)； 　　6.抗Ro或抗La抗体阳性。 　　第二，胎儿方面的因素： 　　1.系统超声检查提示心脏畸形； 　　2.胎儿心律失常； 　　3.存在心脏以外器官畸形(染色体异常、脑积水及肾脏疾患、遗传综合征、非免疫性水肿、羊水过多或过失、颈后透明层增厚)； 　　4.双胎妊娠(双胎输血综合征及无心双胎畸形)； 　　5.接触致畸因子。 　　胎儿染色体异常，是引起胎儿心血管畸形的主要原因之一，如常染色体13三倍体胎儿伴发先天性心血管畸形高达84%。常染色体21三倍体(唐氏综合征)中，先天性心血管畸形的发生率为50%。胎儿其他系统脏器存在异常时，如脑积水、消化道闭锁、非免疫性胎儿水肿、肾发育不全、胎儿颈后透明层增厚等，往往同时伴发先天性心血管畸形。 　　第三，家族方面的因素： 　　1.孟德尔综合征(结节性硬化症、Noonan综合征、DiGeorge综合征、Holt-Oram综合征、Ellis-vanCreveld综合征)； 　　2.双亲患有先天性心脏病 　　3.有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史。 　　研究显示，患心脏病的双亲，特别是母亲患有先天性心脏病时，其胎儿出现先天性心脏病的几率增加。先天性心脏病的母亲，其胎儿患先天性心脏病的风险增加5%～20%；先天性心脏病的父亲，其胎儿患先天性心脏病的风险增加3.33%。有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史，再次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险为1%～5%；如果第2胎也患有先天性心脏病，第3次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险增至10%～20%。 　　综上所述，孕期有必要进行一次胎儿心脏超声检查的情况为：①孕期有不良接触史，如接触油漆等化学物质；②夫妻有一方患先心病或第一胎为先心病的孕妇；③胎儿心率失常，包括心动过速(次/min)，心动过缓(次/min)或心率不齐；④胎儿水肿、浆膜腔积液(胸腔、腹腔、心包腔)；⑤胎儿染色体异常；⑥胎儿宫内发育迟缓；⑦羊水异常(过多或过少)；⑧孕期有患病、感染史、服药史，有受X线或同位素检查史等；⑨患有其它疾病的，如糖尿病、结缔组织病、自身免疫性疾病等；⑩高龄孕妇、有习惯性流产史者。 　　胎儿心脏彩超的最佳检查时间 　　孕中期24-28周为最佳检查时期，因为此时宝宝的生长发育达到一定水平，心脏显示的图像最清楚。而胎儿过小，心脏内结构发育尚小，早期妊娠较难以做出明确诊断；而怀孕晚期因羊水量减少，胎儿活动受限制或者受胎儿骨骼声影等遮挡，对检查也会造成一定的困难。但对于某些孕妇如腹壁厚、胎位不合适者，20周左右检查，图像质量难以保证。此外，对于有些可疑异常，一次心脏超声专项检查是不够的，往往需要进一步的随诊。 　　心脏彩超检查的安全性 　　一般认为产前超声检查是安全无害的，目前尚无研究证实诊断性产前超声检查对胚胎、胎儿产生不良影响。超声医生在对胎儿超声检查时遵循“最小剂量”原则，即完成该检查尽可能使用最小超声能量，同时限制单次检查时间。因此，孕妈妈不必过度担心检查的安全性，在有必要进行胎儿心脏彩超专项检查的时候，要尽可能地按时进行检查，以便早期发现畸形或者排除畸形，减少不必要的担忧。

胎儿心脏畸形的产前超声筛查

（1）胎儿心脏超声检查的必要性

先天性心脏畸形是胎儿常见畸形之一，发病率约为0.5-0.8%。近年来，先天性心脏病占新生儿和儿童死亡原因的首位，虽然多数患者通过手术重新获得了健康，但昂贵的手术费使许多家庭背上了沉重的经济负担，同时也有不少患者因手术不成功而给家人带来巨大的精神痛苦。如果能将这一诊断技术提前到胎儿时期及早地发现那些严重的心血管发育畸形，无疑对提高国人体质和家庭幸福具有无法估量的现实意义。产前诊断先天性心脏畸形的最简便和安全的方法是胎儿超声心动图检查。

（2）胎儿心脏超声检查应具备的条件：

1）对仪器的要求：具备对组织及血流分辨率较高的中高档彩色多普勒超声诊断仪，目前我院彩超设备为飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪,该机具备良好的二维分辨率和敏感的彩色血流分辨功能，该诊断仪完全能够对一些胎儿的复杂性先天性心脏病做出较好的各个断面。

2）胎儿条件：5-7个月（22-28孕周）是显示胎儿心脏的最佳时间。图像质量与胎儿体位有很大关系，仰卧位时，声束从胎儿胸前穿入胸腔，图像会较为清晰，所以胎位不适合做胎儿心脏检查时，经常需要孕妇下床活动，胎儿体位有所改变后方可提供更加清晰的图像。

（3）胎儿心脏超声检查可诊断哪些先天性心脏发育畸形？

目前，科室已开展胎儿心脏检查例，已做出明确诊断的先天性心脏病有：心脏肿瘤、单心室、完全性心内膜垫缺损、二尖瓣、三尖瓣闭锁致心室发育不良、合并巨大室缺的大血管异常（如完全性大血管转位、永存动脉干）、重度二尖瓣反流、重度三尖瓣反流、主动脉瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁、法洛氏四联征以及完全性肺静脉异位引流、主动脉弓离断等各种致死性发育畸形。

为了方便大家检查，减少大家的等待时间，医院特诊科推出全新的预约方式。

在医院3楼特诊科的导医台，有一个专门的预约本，上面会记录各位孕妈预约前来检查的时间，(提前一个月预约)具体需要您进行的步骤如下：

1、需要各位想做胎儿心脏或者胎儿四维的孕妈或者家属，到医院一楼收费处办理医卡通，挂妇产科的号，并往卡内充值（胎儿心脏元，胎儿四维元，共计元，不包含妇产科挂号费）。

2、到门诊楼三楼妇产科，找大夫开出想做的项目的检查单（胎儿心脏或者胎儿四维）。

3、到妇产科对面的特诊科导医台，将检查单和卡给分诊的医生，刷卡扣费后，医生会和您商定您来做检查的具体时间，并在登记本上记录，至此，预约完成。

注：因为现在前来预约检查的孕妈非常多，所以请您一定于您预约的时间前来检查，如果当时不到，算作号作废，需要重新预约。谢谢您理解。

周一到周日每天都有专家坐诊，为您可爱宝宝的健康保驾护航。