围术期卒中的若干问题

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日前，在首都医科医院和北京医学会麻醉学分会主办的年围术期脑保护论坛中，王英伟教授为我们带来了”围术期卒中的若干问题”的专题讲座。王英伟教授指出，卒中的发病率在我国呈逐年升高的趋势，而心脏及大血管手术、卒中病史患者卒中的发病率较高，卒中患者急诊的非心脏、非颅脑手术术后30天的心血管不良事件明显增高。卒中患者的择期手术时间宜尽量延迟，术中避免患者出现低血压、低血氧、低血糖或高血糖，而全麻较镇静局麻对卒中患者预后更有利。王英伟围绕围术期卒中的若干问题进行了诠释，深入浅出。通过这次讲座使大家受益匪浅。卒中的病因有哪些？①动脉硬化。②小动脉闭塞。③心源性栓塞（心房颤动、瓣膜病、心脏栓塞）。④贫血缺氧。⑤少见原因（高凝、动脉炎、血管痉挛、药物滥用）。卒中发生与手术类别相关吗？如图在心脏和脑部手术中发生率高。围术期哪些危险因素需要干预？①近期卒中史：短期内手术发生卒中的风险增加，术后9~12月风险降到基线水平。②Beta受体阻滞剂：减少心血管事件风险，但增加围术期卒中风险。③抗凝药美国心脏病学会/心脏学会指南：对重大手术，术前停抗凝药≥48h。美国胸科协会指南：对高危深静脉血栓栓塞患者，围术期不停用抗凝药物。④抗血小板治疗：多项研究表明阿司匹林有神经保护作用。⑤他汀类药物：常规使用可能有益，不建议停用。Beta阻滞剂会增加卒中风险吗？开放性或介入性血管手术的围术期使用Beta受体阻滞剂未减少围术期全因病死率、心源性病死率、心肌梗死、不稳定心绞痛、卒中、心律失常、充血性心衰、肾功能衰竭，再次住院和再次手术的风险。卒中患者择期手术时机如何选择？年SNACC建议新发卒中患者接受择期手术时，应与神经科医师讨论，明确卒中原因，手术时机应在脑血管自主调节障碍高峰期（可能为1个月）之后（专家意见，A级)。急诊手术卒中的发生卒中患者麻醉方式如何选择？主要研究结论：①前循环急性缺血性卒中患者行取栓治疗中，镇静vs全麻，没有任何一方更有利于早期（24h）神经功能的改善。②研究结果不支持采用镇静更具优势的假设。③但仍有研究表示全身麻醉组再灌注成功率更高，梗塞体积更小。但王教授认为针对全麻更好说法仍需长远探究。麻醉管理还应注意什么？生命体征和内环境①MAP降低20%～30%，低血压持续时间与发生术后卒中相关。②避免低氧血症，高血糖或低血糖（5.6~8.3mmol/L）。③维持血红蛋白（Hb）＞9~10mg/dl，二氧化碳分压（PaCO2）40~45mmHg。针对体外循环手术患者麻醉管理应注意什么问题以避免卒中？针对体外循环患者，缩短低血压时间，维持血压正常从而避免卒中的发生。提出问题问题1：阿司匹林对进行非心脏手术的卒中手术是否有保护作用？答：证据，可以是未来的研究的方向之一。问题2：出血性卒中和卒中处理方式有什么不同吗？答：维持正常血压就可，患者基础血压的±10%（平时血压最好）。总结①卒中的发病率在我国呈逐年升高态势。②心脏，大血管手术卒中的发病率较高。③有卒中病史的患者手术易诱发卒中。④卒中患者的择期手术时间宜尽量延迟。⑤全麻较镇静局麻对卒中患者预后更有利。⑥避免低血压、低血氧、低血糖或高血糖。来源：友谊麻醉围术期医学论坛（zhwsyxlt）