病例报导药物诱导免疫性溶血性贫血直
2018-10-17 来源：不详 浏览次数：次背景
药物诱导免疫性溶血性贫血发生率较低（1/万），是一种不太常见但具有较显著特征的并发症：使用指定药物后血红蛋白突然下降。到目前为止，约种药物可引起红细胞直接抗球蛋白试验（DAT）阳性或造成红细胞溶血。最常见的药物包括青霉素及其衍生物头孢菌素类（头孢替坦、头孢曲松等）、甲基多巴、β内酰胺酶抑制剂及奎宁定等。
药物抗体分成两类：非药物依赖性抗体（自身抗体）和药物依赖性抗体（青霉素抗体或免疫复合物抗体）。以上两种机制均会造成红细胞直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，导致药物诱导免疫性溶血性贫血的发生。
病例报导一名7岁男童检测DAT阳性并血红蛋白值下降（6.9g/dL），血型鉴定为B型RhD阳性，申请2U压积红细胞以改善贫血。与四名同型供血员交叉配血均为次侧不合，患者盐水试管法与微柱凝胶法DAT检测均阳性，强度为4+。
表1.患者输血前与输血后ABO血型与RhD血型鉴定
详细病史1、患者4个月前因腹部闭合性损伤合并穿孔性腹膜炎进行了手术并持续一月使用抗生素（哌拉西林、他唑巴坦、甲硝唑）治疗。期间输注2U压积红细胞、6U新鲜冰冻血浆、手工血小板一人份，交叉配血试验均显示相合，DAT阴性，输血一周后血红蛋白值为10.5g/dL。
2、手术后2个月患者发生脓毒血症并再次入院，此时血红蛋白降至8.5g/dL，且与两名同型供血者交叉配血试验显示次侧不合（如表2），DAT阳性（1+），再次输血2U压积红细胞，输血过程顺利无严重反应，输血后8天血红蛋白值恢复至10g/dL。此次住院期间，患者接受相同的抗生素治疗。
表2.患者交叉配血试验结果
3、6周以后，患者因低血红蛋白（6.9g/dL）第三次收治入院，交叉配血试验显示次侧不合且DAT阳性（4+）。此次住院期间，患者进行了全面的输血相容性检查包括ABO血型及RhD血型（包括输血前及输血后的患者样本），均采用试管和微柱凝集两种方法（如表1）。患者自身对照阴性，DAT两种方法检测的结果如表3。
表3.直接抗球蛋白试验结果
4、患者血浆间接抗球蛋白试验（IAT）阴性。对于DAT阳性结果，进一步采用了ZZAP放散、热放散和酸加二磷酸氯喹放散法对红细胞进行放散试验。同时使用O性混合红细胞与药物Piptaz（哌拉西林和他唑巴坦混合物）检测放散液，三种放散液与吸附在O型红细胞上的药物反应（如表4），酸加二磷酸氯喹放散液与吸附在红细胞上的药物有强反应证明患者红细胞上存在IgG类药物依赖性抗体，此为造成免疫性溶血性贫血及DAT强阳性的原因所在，以上信息为内科医生提供诊断意见并更换了其他种类的抗生素。15天后，患者DAT转阴且血红蛋白恢复至12g/dL。
表4.放散液与药物致敏红细胞反应结果
讨论药物摄入可造成患者出现包括DAT阳性等血液系统异常，药物诱导免疫性溶血性贫血发生率较低且可能未能识别。有报道显示，哌拉西林诱导免疫性溶血性贫血发病时间为抗生素治疗后7至14天，但在本案例中，溶血症状与体征均在抗生素治疗后30至45天才表现出来，且病情发展为渐进性并导致了严重的溶血。在撤销治疗药物之后，患者溶血的症状与体征逐渐减弱，这也支持了药物诱导免疫性溶血性贫血的诊断。
已证实哌拉西林（抗原）可自由地结合在红细胞上（这种结合是松散的结合，药物随时与红细胞分离）并免疫刺激机体产生抗体，抗体产生后将与药物形成免疫复合物，后者非特异性的结合在红细胞上激活补体系统，此“免疫复合物”机制常引起严重的血管内溶血并伴DAT阳性。血清学的检查在溶血的诊断中与治疗病史同样重要。
总的来说，虽然药物性溶血性贫血的发生率较低，但因其可引起不同级别的溶血发生，仍需引起我们的重视。在患者进行抗生素治疗后发生血红蛋白尿、患者血样本溶血或者急性贫血时要考虑抗生素诱导免疫性溶血性贫血，且确诊需要DAT试验结果的支持。另外，为更深入了解此类溶血反应，需要有更多的案例报导及调查数据。
参考文献SarkarRS,PhilipJ,MallhiRS,etal.Drug-inducedimmunehemolyticanemia(DirectAntiglobulinTestpositive).Medicaljournal,ArmedForcesIndia,,69(2):.
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