心瓣膜病之主瓣病变TAVI治疗

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心瓣膜病之主瓣病变TAVI治疗

随着我国人口老龄化，近年来，心脏瓣膜病发生率呈快速增长的态势，75岁以上的老年人发生率高达13%，仅次于高血压，心脏病。老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。

要了解心脏瓣膜疾病，先从心脏的结构谈起。

人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。

心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。

主动脉瓣狭窄（AS）是欧洲和北美最常见的成人瓣膜疾病。65岁以上人群中，钙化性AS是主要类型，其患病率约2%～7%。AS患者可保持较长的无症状期，然而一旦出现心功能不全、胸痛或晕厥等症状，未经治疗或内科保守治疗的患者2年内死亡率可高达50%。传统的外科开胸主动脉瓣膜置换手术（SAVR）由于能够显著改善症状、提高生存质量并延长生存期，一直是症状性AS的标准治疗方法，但约30%～40%的患者因高龄、左心室功能差、合并其他疾患等因素，不适合进行SAVR。一种不需要开胸和体外循环的微创技术—经导管主动脉瓣置换术（TAVI）应运而生。自年法国的Cribier医生完成世界首例TAVI以来，该技术在过去的10年中迅速发展，目前TAVI已成为外科手术风险高或不能外科手术、有症状的严重AS有效的替代治疗方案。

TAVI手术:是指通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快，与内科药物治疗相比可降低与病死率46％，并显著提高患者的生活质量。TAVI主要的适应症为：

①有症状的CAS(瓣膜口面积1cm);

②欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）≥20％或美国胸外科学会危险（STS）评分≥10％;

③解剖上适合TAVI(主要为主动脉瓣环内径、外周动脉内径在合适的范围内)。

外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVI术，效果也满意。对TAVI术后出现瓣周漏患者，再次行TAVI，亦能成功。TAVI术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVI。TAVI术的可重复性给该手术带来很大发展前途，取消人们既往的担忧——“万一置入瓣膜损坏了，是不是就没得治了”。伴存着主动脉瓣返流CAS患者不是TAVI的禁忌症，只要CAS是主要的病变，仍适合TAVI。有严重冠脉狭窄病人可在TAVI术前或者同期行PCI，解决冠脉狭窄后也可行TAVI。笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVI的适应症将越来越宽。

现如今，我国每年瓣膜手术约20多万例，占成人心脏手术的第一位。虽然近年来风湿性心脏瓣膜病发病率已经明显下降，但随着人口老龄化的发展，老年退行性心脏瓣膜病变尤其是主动脉瓣狭窄越来越常见，严重影响人民健康和生活质量。这种手术听起来简单，但实际操作起来还是非常复杂的，而且有一定的并发症，最常见的是传导阻滞、瓣周瘘和动脉穿刺并发症，所以在术前应该详细的评估手术风险，实施过程中需要心脏内科、外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室协作，事先制定周密的诊治计划。规模临床试验已经证实，对于这些患者，TAVI手术的疗效优于内科药物治疗，可以延长生命，改善生活质量，降低心衰的发生。

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