病案讨论窦性心动过速和亚急性前间壁心

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　　患者：吴高明

　　因“双髋疼痛伴跛行3+月，加重伴双下肢胀痛4天入院”

入院时体格检查：

　　双“4”字试验(+)，双侧大转子叩击痛(±)，双腹股沟中点压痛(+)，双髋活动略受限，屈曲°，后伸0°，外展35°，内收5°，屈髋内旋：0°，外旋：5°，股四头肌稍萎缩，双小腿表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤，疼痛、肿胀，以左小腿为主。

辅助检查：

　　骨盆正蛙位示：双侧股骨头坏死

　　胸部正侧位片示：主动脉增宽、迂曲

　　双髋关节磁共振示：双侧股骨头坏死;双髋关节、右臀大肌积液

　　血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化

入院诊断：

　　双侧股骨头坏死(Ⅱ期)

心电图检查回示：

　　1、窦性心动过速

　　2、亚急性前间壁心肌梗死

内科会诊后诊断为：

　　1、亚急性前间壁心肌梗死

　　2、窦性心动过速

　　3、双下肢动脉粥样硬化

　　4、双侧股骨头坏死(Ⅱ期)

　　故于：.05.22日转内科治疗。

转入后查体

　　T：37.0℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/84mmHg

　　胸廓对称，呼吸动度一致;触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音;心尖无隆起及凹陷，心率次/分,律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹式呼吸存在，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，无血管杂音，肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛;双小腿表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤，患肢疼痛，肿胀，以左小腿为主。

转入后临时给予

　　1、阿司匹林肠溶片mg嚼服st抗血小板凝聚

　　2、卡托普利片6.25mgpost改善心肌重构

转入后给予：

　　内科护理常规，二级护理，间断吸氧2L/分，持续心电监护，低盐低脂饮食，监测血压Q8h;

　　药物给予：阿托伐他汀钙片20mgpobid保护心脑血管，酒石酸美托洛尔50mgpobid控制心率，辅酶Q10氯化钠注射液mlivgttqd保护心肌细胞，肝素钠注射液0.5万iuivgttqd抗凝。

　　经上述治疗后，患者症状明显好转，于.05.26、.05.27、.06.02、.06.03分别给予双髋关节粘连松解及对症治疗后，双髋部疼痛消失，下肢表层血管曲张消失，自我感觉良好。复查心电图结果回示：窦性心律。故于.06.04日出院。

心肌梗死

　　心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致血流中断，心肌严重且持久的缺血而发生局部坏死，据心电图有无ST段持续抬高，将急性心肌梗死分为ST段抬高型和非ST段抬高型。心肌梗死大小、范围和严重程度，主要取决于冠状动脉闭塞的部位、程度、速度和侧支循环建立的状况。

　　1、左冠状动脉前降支闭塞：最常见，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

　　2、右冠状动脉闭塞：引起心室膈面、后间隔和右心室梗死并可累及窦房结和房室结。

　　3、左冠状动脉四旋支闭塞：引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结

　　4、左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死

　　该患者临床症状体征无心肌梗死临床典型表现，如：疼痛、心律失常、低血压休克、心力衰竭、胃肠道症状、全身症状等，仅心率次/分，心电图回示：亚急性前间壁心肌梗死，双下肢血管彩超回示：双下肢动脉粥样硬化，除此之外无心梗阳性征发现。

　　转入内科治疗后四次复查心电图均回示亚急性前间壁心肌梗死，心肌酶谱无任何变化，均在正常值

　　通过内科治疗后，患者第二日双下肢小腿表层血管曲张消失，疼痛肿胀消失，行走如常人。

　　出院当天复查心电图回示：窦性心律。

对此我们疑惑不解，查阅有关资料后考虑可能系：

　　左束支传到阻滞，左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死，左束支传导阻滞和左室肥大在V1-V2导联均可出现QS型，再加对应性ST段抬高，容易误诊为前间壁心肌梗死。

　　该患者临床症状及体征的变化，可能与前期保护心脑血管(阿托伐他汀钙片)，控制心率(酒石酸美托洛尔)，保护心肌(辅酶Q10)，抗凝(低分子肝素)，抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片)等息息相关。

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