VASCHINA丨华伟ICD预防心脏

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VAS-CHINA现场报道

南京，中国

年2月26日下午，在第八届全国室性心律失常专题会议上，中国医院华伟教授就ICD预防心脏病猝死临床研究进展做了精彩的分享。

心脏性猝死现状及相关研究

华伟教授表示，根据我国心脏性猝死的流行病调查资料,若以13亿人口计算，我国猝死的总人数约为54.4万人／年。目前与猝死预防相关的临床研究基本都由欧美国家开展，包括MADIT、MUSTT、MADIT-Ⅱ及SCD-HeFT等研究。这些研究结果均提示，心脏性猝死的一级预防能够显著降低死亡率，其效果优于二级预防。

然而，亚洲一些国家的相关临床研究得出了不同的结论。例如，日本曾经发表了一项研究，该研究参考MADIT-Ⅱ研究结果筛选出随访观察的患者，该研究随访结果提示，在90例植入ICD患者当中，按照MADIT-Ⅱ研究的入选标准来分析，最终发生猝死的有2例患者，其效价比非常低。该研究表明，对于日本人群猝死研究套用MADIT-Ⅱ的研究标准并不合适。然而在同属于亚洲地区的香港，有专家发表了一项应用MADIT-Ⅱ研究结果入选患者的观察研究，随访结果发现，患者们的获益情况与西方国家的研究结果几乎相同，即针对那些心肌梗死射血分数低下的患者，植入ICD能够改善患者的生存率。

阜外研究分享

华伟教授介绍，中医院开展了心肌梗死后左室功能不全患者心脏性猝死的发生率和预测因素的研究，该研究是一项单中心前瞻性观察性研究，研究对象是～医院就诊的连续入选MI后至少40天同时LVEF≤35％的患者，且这些患者由于种种原因拒绝植入ICD。研究评估了患者的血管（单支、双支及多支病变）的情况，每3个月电话随访一次，年8月最后一次统一随访，对患者的总死亡率进行观察，平均随访2.8年，随访结果显示其总死亡率为7.4％，心源性死亡达6.3％，非心源性死亡率为1.1％，尤其在心源性死亡中，5.0％是SCD，1.3％是非SCD。第1年SCD的发生率是3％，平均年发生率是1.8％。研究人员还分析了不同亚组SCD发生率的情况，结果发现，如果患者的血管病变是三支病变，其SCD发生率比较高，而那些未行血运重建的患者，其SCD发生率相当高。就LVEF低下的患者而言，如果患者的LVEF＜25％，且没有进行血运重建，患者SCD发生率能够达到15％；如果患者进行了血运重建，且25％＜LVEF＜35％，患者SCD的风险比较低。因此，这项研究得出结论：血运重建可以显著降低心肌梗死后左室功能不全患者的SCD的风险；该人群SCD的独立预测因素是：LVEF≤25％和非血运重建治疗；心肌梗死后LVEF≤35％，如果存在不能接受血运重建的情况，应尽早植入ICD预防SCD，冠脉病变严重者SCD风险更高。

相关指南推荐

美国ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出，心肌梗死所致LVEF＜35％，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级（证据水平：A）；NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者（证据水平：B），满足这两类适应证的患者应该预防性植入ICD，预防SCD。美国ICD植入量调查发现，年美国ICD植入量超过12万台，年植入量达到了18万台。通过美国ICD注册数据资料提示，～年期间，共纳入,l例ICD患者数据，这些患者当中，75％是初次植入，25％是更换ICD植入，这些植入ICD的患者中，约78％的患者将植入ICD作为一级预防，患者并没有发作室速和室颤，仅仅是患者的LVEF水平低下，植入ICD主要是预防心脏性猝死。

虽然ICD的应用已经纳入美国ACC/AHA/HRS共同制定的指南中，但是在美国临床实践当中，医师的临床处理出现了不一致性。一项美国医师的临床处理与ICD一级预防指南不一致的全国性调查随机抽取了名执业医师，其中有1/3心脏专科医师，1/3家庭医师及1/3内科医师，调查人员向每位参与者邮寄一份包括34个项目的调查问卷，问卷涉及医师对年ACC/AHA/HRSICD一级预防指南的理解、医师对ICD并发症的了解及未能推荐患者植入ICD的原因及参与者的人口统计学信息和职业习惯等。在应答者中，名医师推荐患者植入ICD，名医师从未推荐过他们的患者植入ICD进行猝死的一级预防，其中包括7％的心脏科医师。

中国ICD临床应用进展

我国ICD在SCD预防方面应用情况比较差，但是这种现象近年来得到了些许改善，ICD在猝死一级预防的应用比例不断增加，ICD的植入量逐渐增长。～年期间，ICD植入作为一级预防的比例从36％增长至45％。ICD的应用数量比较有限，原因在于我国存在诸多限制ICD使用的因素，例如医保报销制度规定的ICD报销比例低、ICD器械价格昂贵及患者经济负担比较重，患者不接受这种治疗方法等。另外一个重要因素是，临床医师没有较好地向患者推荐ICD。

就临床ICD植入过程中传统经静脉ICD系统可能遭遇的困境，华伟教授表示主要有以下几个方面：锁骨下静脉闭塞、血管畸形、静脉导线磨损（导线断裂或者绝缘层破裂）及由于感染原因需移除整个系统，这也正是临床医师面对的棘手问题。华教授介绍，目前有一种新的皮下植入型ICD除颤系统，它是全皮下埋植，不需要把电极导线放到心脏下，因此无需对患者进行锁骨下静脉穿刺，仅需在胸腔的表面植入一个除颤电极和除颤静脉构成一个除颤电路。这项全皮下的除颤系统是一项最新的技术，它的应用可以大大减少由于导线植入引起的一系列并发症。一项发表在《新英格兰医学杂志》的EFFORTLESSS-ICD注册研究的预测实验，纳入了例患者，在对这些患者随访的过程中发现，诱发的VT/VF事件一次转复的成功率是98.5％；在条件电击区没有记录到因为AF/SVT发放不适当电击治疗；一些患者因为心率达到电击治疗区而导致不适当电击的发生，发生率为每年7％，发放治疗的时间平均在20秒内。在这些入选的患者当中，植入ICD进行一级预防的患者为74％，植入ICD进行二级预防的患者为36％。

目前全皮下SICD在欧美国家已经陆续上市，其患者应用数量也有了一定规模，在临床实践当中也获得了循证医学证据。年ESC室性心律失常和心脏猝死的指南当中，第1次把它纳入到指南中，由于循证医学还不够充分，目前把它纳入Ⅱa的适应证推荐。ESC指南还指出,可穿戴性心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合植入ICD的成年患者。另外，该指南指出，对于缺血性心肌病心梗后的患者，一定要进行重新评估，在患者心梗之后6～12周以后对左室功能进行重新的评估以期明确植入ICD的必要性。如果LVEF＜35％，应该植入ICD，更加强调对于心肌梗死后LVEF低下患者心脏性猝死的预防。

当务之急是推进ICD在中国植入的推广

最后，华伟教授指出，我国每年心脏性猝死人数已达到50多万人，而植入ICD的患者数量仍非常有限，每年仅余例。面对这种情况，华教授表示，当务之急是进行有力的ICD植入推广工作，以有效预防我国心脏性猝死的发生。重点主要包括：在临床医师和患者中宣传ICD心脏性猝死一级预防的适应证，促使广大患者和民众了解这方面的知识；此外，应呼吁国家部门改善患者的医保比例。这些措施的实行可强有力地推进ICD在预防心脏性猝死当中的应用，有效降低我国心脏性猝死事件的发生率。

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