5ik4护师篇呼吸系统疾病病人的护
2017-7-20 来源：不详 浏览次数：次此部分内容为每日考点分享，再阅读之后可退回主界面回复“T”，则有与此内容相对应的真题可以做哦~~，若有任何建议请回复，谢谢~
慢性肺源性心脏病病人的护理
慢性肺源性心脏病是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
（一）病因及发病机制（★★）
1.病因
（1）支气管、肺疾病
最多见为慢性阻塞性肺疾病，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着病、特发性肺间质纤维化等。
（2）胸廓运动障碍性疾病
较少见，严重脊椎侧后凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎等。
（3）肺血管疾病
慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，形成慢性肺心病。
2.发病机制
（1）肺动脉高压的形成
1）肺血管阻力增高的功能性因素缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩、痉挛，缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。缺氧时收缩血管的活性物质增多，平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，高碳酸血症时，H+产生增多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强。
2）肺血管阻力增加的解剖学因素
①肺血管炎症：长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。
②肺血管受压：肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，使管腔狭窄或闭塞。
③肺血管损毁：肺泡壁破坏造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻力增大。
④肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高可直接刺激管壁增生，无肌型微动脉的内皮细胞向平滑肌细胞转化，使动脉管腔狭窄。
此外，肺血管疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等可引起肺血管的狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。
3）血容量增多和血液黏稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力随之增高。缺氧可使醛固酮增加，使水钠潴留，并使肾小动脉收缩，肾血流量减少。血液黏稠度增加和血容量增多，使肺动脉压升高。
（2）心脏病变和心力衰竭
肺循环阻力增加时，右心发挥代偿作用而引起右心室肥厚。随着病情进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿而致右心衰竭。此外，缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血容量增多等因素，不但可引起右心室肥厚，也可以引起左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。
（3）其他重要器官的损伤
缺氧和高碳酸血症还可导致重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统的病理改变，引起多器官的功能损害。
（二）临床表现（★★★）
1.肺、心功能代偿期
（1）症状
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。
（2）体征
可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
2.肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭
1）症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
2）体征明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
（2）右心衰竭
1）症状明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
2）体征发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
3.并发症
肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。
代偿期主要为呼吸系统症状，可有右心室肥大；失代偿期呼吸衰竭、右心衰竭；可有肺性脑病、心律失常、消化道出血、DIC和电解质紊乱等并发症。
（三）辅助检查（★★★）
1.实验室检查
（1）血液检查
红细胞及血红蛋白可升高，全血粘度及血浆粘度增加；合并感染时白细胞计数增高，中性粒细胞增加。
（2）血气分析
慢性肺心病代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。呼吸衰竭时PaOmmHg，PaCOmmHg。
2.影像学检查
（1）X线检查
除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大等。皆为诊断慢性肺心病的主要依据。
（2）超声心动图检查
右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左右心室内径比值，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等，可诊断为慢性肺心病。
3.其他
肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。痰细菌学检查可指导急性加重期慢性肺心病病人的抗生素选用。
超声心动图检查有助于对诊断慢性肺心病，表现为右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左右心室内径比值，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。
（四）治疗要点（★★）
1.急性加重期
（1）控制感染
参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。未有培养结果时，根据感染的环境及痰涂片选用抗生素。常用青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类药物。
（2）氧疗
通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，用鼻导管或面罩给氧，改善呼吸功能。
（3）控制心力衰竭
一般经积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便可缓解。但对治疗无效者，可适当选用药物治疗。
1）利尿剂能减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则上选用作用轻的利尿药，短疗程、小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg，每天1~3次，一般不超过4天。重度而急需利尿者可用呋塞米（速尿）20mg，口服或肌注。
2）正性肌力药应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小、一般为常规剂量的1/2或2/3量，如毒毛花苷K0.～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10%葡萄糖溶液内缓慢静注。
应用指征：
①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿剂未能取得良好疗效而反复水肿的心衰病人。
②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人。
③出现急性左心衰竭者。
3）血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心衰有一定效果，但疗效并不显著。
（4）控制心律失常
一般经抗感染、纠正缺氧等治疗后，心律失常可自行消失。如持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
（5）抗凝治疗
应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
2.缓解期
原则上采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫功能、去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期家庭氧疗、营养疗法和调节免疫功能。
（五）护理措施（★★★）
1.气体交换受损
与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。护理措施参见“肺源性呼吸困难”的护理。
2.清理呼吸道无效
与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。护理措施参见“咳嗽、咳痰”的护理。
3.活动无耐力
与心、肺功能减退有关。
（1）休息与活动
在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助采取舒适体位。代偿期鼓励病人进行适量活动，以不引起疲劳、不加重症状为度。对于卧床病人，应协助定时翻身、更换姿势，并保持舒适体位。指导病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，鼓励病人进行呼吸功能锻炼。
（2）减少体力消耗
指导病人采取既有利于气体交换叉能节省能量的姿势。
（3）病情观察
观察病人的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难，及其严重程度；观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现；定期监测动脉血气分析，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。
4.体液过多
与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
（1）皮肤护理注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。
（2）饮食护理给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物。
如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄入，钠盐3g/d，水分ml/d。每天热量摄入至少达到kJ/kg（30kcal/kg），其中蛋白质为1.0~1.5g/（kg?d），碳水化合物≤60%。少食多餐，保持口腔清洁。必要时遵医嘱静脉补充营养。
（3）用药护理
1）对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射。
2）应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾。
3）使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。
4）应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况。
5）使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。
5.潜在并发症——肺性脑病
（1）休息和安全
绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床栏及约束带进行安全保护。
（2）病情观察
定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。
（3）吸氧护理
持续低流量、低浓度给氧，氧流量1~2L/min，浓度在25%～29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。
（4）用药护理
遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。
肺性脑病治疗——绝对卧床、定期检测动脉血气，密切观察精神症状，持续低流量、低浓度吸氧，应用呼吸兴奋剂。
看完后请记得答题巩固额~~~
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