这样治哮喘谨防闭锁肺综合征
2018-3-11 来源：不详 浏览次数：次病例分享[1]：
男性，43岁，因反复发作气喘5年、加重2天入院。年3月中旬因受凉后气喘发作，频繁使用硫酸沙丁胺醇气雾剂，症状无缓解，并有加重。
既往外院曾诊断支气管哮喘。查体：神志模糊，烦躁不安，张口呼吸，大汗，口唇及肢端发绀。颈静脉怒张，回流征阴性，有奇脉。双肺呼吸音低，未闻及哮鸣音，呈沉默肺。HR次/分，WBC11.0X/L。
血气分析：pH7.02，PammHg，PaCO.5mmHg。ECG：窦性心动过速，偶发房早，肺型P波。
临床诊断：①支气管哮喘发作；②闭锁肺综合征；③肺性脑病；④Ⅱ型呼吸衰竭。入院即给予气管插管机械通气、高流量给氧，大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1g）及氨茶碱（0.8g/d）解痉，亚胺培南/西司他丁1.0g，1次/8h抗感染，碳酸氢钠纠正酸中毒，补液（?mL/d），并间断使用肌松剂，间断吸痰，24h后患者神志逐渐清醒，自主呼吸恢复。
闭锁肺综合征（LLS）是指临床上持续或频繁、过量吸入异丙肾上腺素或同类交感神经兴奋性气雾剂，不但未能舒张支气管平滑肌，缓解支气管哮喘，反而使支气管疼挛加重，造成哮喘持续状态，甚至死亡，死亡率较高，且不为肾上腺素、氨茶碱、间歇正压通气，甚至肾上腺糖皮质澈素所缓解的一种临床综合征，是支气管哮喘危重临床类型[2]。
本病例中，中年男性，反复发作气喘已有5年，本次因加重而入院。患者有支气管哮喘病史，出现哮喘持续状态，反复大量应用沙丁胺醇气雾剂，肺部听诊呼吸音低，未闻及哮鸣音，这一系列的临床表现，可考虑闭锁肺综合征。
闭锁肺综合征的诊断要点：①有反复大量应用异丙肾上腺素类药物的病史；②有哮喘持续状态的临床表现；③ECG出现肺型P波；④肺部X线检查双肺透亮度增加，且吸气相与呼气相透亮度无变化；⑤对异丙肾上腺素、茶碱类及正压通气疗效差。
闭锁肺综合征的鉴别诊断[2]闭锁肺综合征（LLS）是临床危重症之一，治疗不及时可导致患者死亡，因其与重症哮喘有不少相似之处，故临床上易误诊。重症哮喘具备下述特点：
①哮喘严重持续，发作频繁；②夜间哮喘症状频繁；③因哮喘体力活动受限，言语不流利；④PEF或FEV1＜60%预计值，变异率＞30%。
此外，还需与以下疾病鉴别：
心源性哮喘
是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。两者鉴别要点为：
①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。
②发病年龄：支气管哮喘多见于育少年；心源性哮喘多见于中老年。
③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。
④肺部体征支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。
⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔马律及病理性杂音。
⑥胸部X线检査：支气管哮喘肺野淸晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氣茶减。
自发性气胸
当哮喘患者出现下列情况时应警惕并发气胸的可能：
①病情加重发生于剧烈咳嗽等促使肺内压升髙的动作之后。②出现原发病无法解释的严重呼吸困难伴刺激性干咳。③哮喘加重并出现发绀、突发昏迷、休克。④正规的平喘治疗后症状不缓解者。⑤一侧哮鸣音减低或消失、气管移位者。
哮喘急性发作时肺部已经存在过度充气状态，合并气胸时，仅靠査体确诊较为困难，明确诊断须借助X线检査或诊断性胸穿抽气。
一旦患者出现上述症状，应尽早行胸部X线检査，对高度怀疑而胸片无改变的隐蔽气胸，可进一步行胸部CT检查，以确定气胸的部位、范围。病情紧急时可行诊断性穿刺，及早明确诊断，挽救患者的生命。
中央型肺癌
中央型肺癌压迫支气管狭窄也可出现气短喘息，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，并且解疼抗炎疗效欠佳。但此种哮喘多伴咯血，痰中检测到癌细胞，CT、MRI等可鉴别。
闭锁肺综合征的治疗①停止使用拟交感类药物及β受体阻滞剂[3]。
②早期大剂量应用糖皮质激素是抢救成功的关键。
③足量的茶碱类药物。
④通畅气道，纠正缺氧。对于有肺性脑病者可人工通气，高流量给氧。
⑤纠正酸中毒，充分补液。酸中毒时可给碳酸氢钠。大量补液，稀释痰液，利于排痰，纠正脱水。
⑥积极控制感染，选用强有力的抗生素。
编辑：王妍
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[1]胡成平,罗百灵.呼吸科临床心得[M].北京：科学技术出版社.,34.
[2]陈清兰,胡成平.呼吸疾病症状鉴别诊断学[M].北京：科学出版社.:-.
[3]李文朴.药源性肺闭锁综合征[J].医师进修杂志,,28(3):4-5.
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