答案公布病例10甲亢性心脏病
2020-11-6 来源：不详 浏览次数：次病史摘要：患者，女性，40岁，农民。主因心悸伴恶心、呕吐1周，伴高热、精神弱3天于年2月26日来我院就诊。
上述特点均提示甲状腺功能亢进症危象(简称甲亢危象)。其心律失常首先考虑甲亢性心脏病（简称甲亢心）所致。
化验（年2月24日）：血常规：WBC7.35x/L，中性百分比85.54％，RBC5.76×/L，HGBg/L，PLT×/L；血凝分析：PT13.4s，APTT33.5s，FIB.82mg/dL，FDP5μg/ml，D-二聚体ng/ml；甲状腺功能：TSH0.03uIU/ml↓，FT35.95pmol/L，FT.21pmol/L，T.27ng/dL↑，T.58μg/dL，aTPOIU/ml↑↑。BNP：pg/ml。
胸片：双肺纹理增重，心影增大；腹部B超未见明显异常。
因患者心室率极快，且伴血流动力学异常，入抢救室后立即进行紧急同步电复律。因患者神志清楚，复律前用异丙酚静脉麻醉。同步直流电复律（J）1次后，患者心室率下降为-次/分钟，心电图仍为心房扑动（2：1-4：1下传）（图10-2）。复律后给予丙基硫氧嘧啶mg及复方碘溶液30滴（用丙基硫嘧啶2小时后）鼻饲，之后丙基硫氧嘧啶（mg，tid）及复方碘溶液（5滴，Q8h）口服。并应用氢化可的松静脉点滴（mg，Q8h）。复律后2小时患者恶心，心率再次达-次/分钟，予美托洛尔5mg静脉注射后心率逐渐下降至60-80次/分钟，此后美托洛尔(25mg，bid)口服控制心室率。2月25日收入病房进一步治疗。2月26日17:35患者排便后再次出现心悸、喘憋、大汗，HR次/分钟，BP/80mmHg，心电图仍为快速房扑，予西地兰、速尿、硝普钠等强心、利尿、扩血管常规治疗后，患者心率无明显变化，症状不缓解。给予美托洛尔缓慢静推，用至2.5mg时心率下降至90-次/分钟，BP/80mmHg，患者自述症状明显好转。之后患者在病房规律治疗，心律仍为房扑，但心室率维持在90次/分钟以下，未再诉喘憋，后病情稳定出院。
图10-2心电图心率减慢后心电图，示明显房扑波。
甲亢危象是甲亢病程中出现的一种严重并发症，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，可危及生命。甲亢危象多发生于甲亢病情较重，未得到及时治疗或治疗不充分的患者。常由感染、手术、创伤、精神刺激及碘治疗等诱发。
甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。年Burch曾提出以记分的方式，按患者临床表现进行定量评估，≥45分为甲亢危象，25～44分为危象前期，﹤25分则排除甲亢危象（表10-1）。而测定甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。有的作者认为，在危象时，患者血中甲状腺激素水平比无危象时的甲亢高，也有的作者见到甲亢危象时甲状腺激素含量并不明显升高。本例患者仅表现为总T3升高，而总T4及游离T3、T4均在正常范围，但通过临床表现可以明确甲亢危象诊断。
在治疗方面，需从以下方面进行综合处理：（1）积极治疗诱发因素，如抗感染。并加强支持及对症治疗；（2）抑制甲状腺激素的合成：首选丙基硫氧嘧啶(PTU)，首次剂量为mg。如无PTU，也可用他巴唑（MMI）60mg；随后PTUmg或MMI20mg，每6～8小时1次。不能口服者经胃管注入或灌肠；（3）减少甲状腺激素的释放：常用碘剂，口服复方碘溶液，首剂30～60滴，随后每6～8小时5～10滴。对碘过敏者，可改用碳酸锂0.5～1.5g/d，分3次口服；（4）拮抗甲状腺激素的外周作用：抗甲状腺药物中的PTU、β受体阻断剂、碘剂及糖皮质激素均可抑制外周组织中T4向T3的转化，从而降低甲状腺激素的生物活性。此外，β受体阻断剂还可抑制甲状腺激素的拟交感活性或耗竭组织中的儿茶酚胺，使兴奋、多汗、发热及心率增快得到改善。甲亢危象时对皮质激素的需求增加，应加用糖皮质激素，可每6～8小时静脉滴注氢化可的松50～mg；（5）血浆置换及透析疗法：对经过上述治疗，病情不能有效缓解的患者，如果证实其血循环中存在高水平的甲状腺激素，可应用血浆置换或透析来迅速去除血浆中的甲状腺激素。但在这方面应用经验较少，需待进一步观察。
表10-1甲亢危象的诊断标准
观察项目
临床表现
分数
T（℃）
HR（次/分钟）
心衰
房颤
中枢神经系统
消化系统
诱因
37.2
37.8
38.3
38.9
39.4
≥40.0
99～
～
～
～
≥
无
轻度（脚肿）
中度（双肺底湿啰音）
重度（肺水肿）
无
有
无
轻度（焦虑）
中度（瞻妄、昏睡）
重度（癫痫、昏迷）
无
中度（腹泻、恶心、呕吐、腹痛）
重度（不能解释的黄疸）
无
有
5
10
15
20
25
30
5
10
15
20
25
0
5
10
15
0
10
0
10
20
30
0
10
20
0
10
甲亢心是甲亢最常见的并发症之一。其发病机制与甲亢患者甲状腺激素分泌过量导致的神经内分泌改变有关。其诊断依据包括以下方面：（1）确诊甲亢；（2）心脏有以下1项或1项以上异常：①心律失常:a.阵发性或持续性房颤;b.阵发性室上性心动过速;c.频发室性期前收缩;d.房室或束支传导阻滞;e.窦房阻滞；②心脏扩大(一侧或双侧)；③心力衰竭(右心或全心)；④心绞痛或心肌梗死；⑤二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音；（3）甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转；（4）除外其他器质性心脏病。本例患者有明确甲亢病史，且反复出现房性心律失常，临床检查有心脏增大（胸片）、心脏负荷过重（BNP升高）的证据，因此，甲亢心诊断是成立的。
甲亢心的治疗关键是有效地控制甲亢，在此基础上，给予强心、利尿、扩血管及抗心律失常治疗。甲亢心的心律失常大多数是可逆的，随着甲亢的有效控制，绝大多数都可以自行恢复。因为甲状腺激素水平升高引起心房结构发生重构，在甲亢所致的心律失常中，绝大多数为房性心律失常，其中以房颤最常见，也可出现房扑，多为快速型，对洋地黄类药物反应较差，常用β受体阻断剂控制心室率。若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可以尝试行电复律或药物复律。如果患者心室率极快且出现血流动力学异常，应急诊电复律治疗。本例患者在紧急电复律后，虽未能成功复律，但心室率明显下降，此时未再应用β受体阻断剂，结果在复律2小时后患者再次出现心率增快，静推美托洛尔5mg后心率逐渐下降，这一点似乎给我们一点启发：对此类患者，在紧急电复律后可以静脉持续点滴β受体阻断剂来维持心室率。
甲亢心发生心力衰竭时为高心排出量，常于心律紊乱后发生或加重。甲亢时由于肺动脉及右心室的收缩压及平均压均明显增高，故易出现右心衰竭，因左心室潜力较大，虽心动过速及心排出量增加，左心衰竭少见，故在临床上很少见到单纯性左心衰所致的急性肺水肿或夜间阵发性呼吸困难等。另外，甲亢时心脏对洋地黄类药物不敏感，常规的强心、利尿治疗可能对甲亢性心衰效果较差。一些作者认为心衰时β受体阻断剂为禁忌，但也有临床观察证实，由于甲亢心心衰时为高动力循环，交感神经兴奋性高，应用β受体阻断剂能有效缓解心动过速并降低心肌耗氧，从而有助于心衰的快速纠正。这一点从本例患者中也可得到证实。
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种可累及多个系统的全身性疾病，其临床表现复杂多变。在发生甲亢危象时因病情凶险，更给临床诊治带来了困难。对急诊医师来说，应加强对临床症状的辨别能力，对此类疾病争取做到及早诊断，并及早开始有效的针对性治疗。
通过本例患者的成功诊治，为我们在甲亢心的急诊抢治方面积累了一些经验，对于β受体阻断剂在甲亢心的应用还需要进一步的观察并积累经验。
病例来源：医院急诊科
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