心进展心脏瓣膜疾病治疗进展
2018-4-15 来源：不详 浏览次数：次对于结构性心脏瓣膜疾病患者，相较于保守治疗而言，瓣膜修复和置换依旧是更为优先的治疗方案。过去十数年，这些技术取得了长足的进步，尤其是随着微创手术和介入治疗手段的出现。在这些技术中，有些尚不成熟，但有些已被广泛地常规应用于临床，特别是在一些大的医疗中心。
新技术的出现使得心脏病专家可以治疗更多的患者，尤其是那些曾被认为不宜手术的患者。同时，影像学的发展进一步提高了对瓣膜解剖和病理的描述水平。最为卓越的成就之一便是心脏团队观念的建立，它包括经验丰富的心内科医生及心脏外科医生，由他们共同商议不带偏见地为患者制定最佳治疗策略。
1.主动脉瓣疾病
在主动脉瓣膜疾病外科治疗领域，过去十年出现了两大新的治疗趋势。首先，全球范围内开始转变为更倾向于使用生物瓣膜，这也是由于新一代生物瓣膜优良的血流动力学特征和耐久性。其次，小切口微创外科手术方式表现出与传统标准正中胸骨切开手术相同的安全性和有效性，无缝和植入技术进一步促进了这一技术的发展。
在介入治疗领域，最为值得纪念的进步发展之一便是年由埃雷，克里比尔施行的首例经导管主动脉瓣膜植入（TAVI），对于老年患者、有合并症和确实不能耐受手术的，其可作为一种有效治疗手段。因避免了正中胸骨切开、体外循环、心脏停跳甚至全身麻醉（如果是经股动脉置入），即便TAVI存在较高的残留主动脉瓣返流发生率及起搏器植入率，且存在一定技术挑战。但随着植入瓣膜更简易和方便的发展、电脑硬件的进一步提高以及心外科医生和心脏介入医生经验的日益丰富，TAVI已成为一种常规治疗手段，并且对于高危和不宜手术的患者不失为一种好的选择。
2.二尖瓣疾病
同样的，在二尖瓣外科治疗领域，为了尽量减小患者创伤，医生也愈发专注于微创治疗。在有经验的中心二尖瓣置换和成型修复均可以通过微创手术或机器人辅助技术安全的进行。二尖瓣返流修复已成为许多医疗中心的质量指标。对大多数瓣膜退行性病变患者而言，瓣膜重建是可行且合适的治疗手段，但是，缺血性二尖瓣返流重建修复的结局往往比较复杂。
由于这类患者往往合并进展性心力衰竭和二尖瓣返流，介入治疗或许是一种合理的治疗方案。一些模拟外科修复技术中关键步骤的设备应运而生，其中应用最为广泛的当属MitraClip（美国Evalve公司），它模仿了缘对缘瓣膜修复技术。研究表明MitraClip可缓解症状，但长期疗效有待进一步评估。下一步自然就是经导管二尖瓣置换，首次在体试验也已被报道。尽管二尖瓣置换解剖学挑战远高于主动脉瓣置换，但是高危二尖瓣瓣膜疾病患者的绝对数量似乎使得完善这些设备势在必行。
3.三尖瓣疾病
至于三尖瓣，长期以来一直被忽视，但在过去十年获得了充分的 另外一项在外科手术中影响临床决策的进展是引入了在衰败的生物瓣或成型术瓣环中经导管植入瓣膜的概念。这种瓣膜内镶嵌瓣膜或瓣环内镶嵌瓣膜的方案不仅有助于高危患者避免复杂的再次手术，也增加了初次手术中生物瓣的使用。通常用于年轻的患者（仅在未来会成为趋势），。
瓣膜内镶嵌瓣膜概念也被用于肺动脉瓣膜，最先出现在市场上的是美敦力公司的Melody经导管肺动脉瓣膜。这一技术为儿童及青年带来了福音，因为这部分人群本来需要接受多次肺动脉瓣膜手术。
过去十年，人们一直致力于在不损害临床预后的情况下最小化外科创伤，使微创瓣膜手术成为低危的常规手术。同时，经导管瓣膜植入的发展进一步丰富的治疗手段。TAVI系统的迅速发展，以及医疗器械企业、心脏介入医生和一些外科医生的推进使得TAVI和传统外科瓣膜置换形成了竞争关系。目前仅有2项比较高危患者分别经TAVI和传统外科手术结果的随机临床试验，我们需要开展进一步的研究和试验来明确适合不同患者的最佳治疗方案。但遗憾的是TAVI已被用于中低危患者，尽管尚无充分的循证依据。我们在建议患者行这些新的治疗方案的时候应小心谨慎，应该根据长期临床预后来判断，所以，我们不应该过分强调大型、独立但随访时间不够长的研究和调查的重要性，例如德国主动脉瓣注册研究。当然，过去十年瓣膜修复和置换技术的飞速发展非常之令人鼓舞，我们期待未来的进一步发展。
来源：心血管网
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