考点推送心脏瓣膜病

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第六节心脏瓣膜疾病

1、二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变，大部分散发，但也存在家族性，此时多为常染色体显性遗传。

歌诀：

二哥是大侠，左房右室来，双颧隆隆现，双峰P波爱，房颤离不了。风心黏变二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移。主狭风瓣退行性，主狭晕窘伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳

2、主要鉴别见下表：

各型瓣膜疾病鉴别（都是考点）

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病因

我国：风心病，

女性多见。

最常见的瓣膜疾病。

1.我国：风心病

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

1.先天性，风湿性，老年退行性主动脉瓣钙化

2.先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。

病

理

生

理

1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺淤血（肺水肿）肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2.二狭不会出现左心室肥大。

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰

主狭→左室射血减少→　左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

临

床

表

现

1.肺淤血至劳力性呼吸困难，首发最常见

2.支气管静脉曲张破裂导致大咯血

3.肺静脉压升高至肺水肿。

1.慢性早期无症状，

2.晚期20年以上可出现左心衰症状

3.急性可致肺水肿，引起右心衰

三连征：

1.心绞痛

2.晕厥（运动或用力时）

3.呼吸困难（劳力性，首发症状）

体

征

1.心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音(于二狭一一对应）

2.局限不传导

3.房颤时，舒张晚期杂音消失

4.二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5.P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）

6.“颧红唇绀”叫二尖瓣面容

7.心界扩大心腰膨出至梨形心

1.心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音

2.向左腋下左肩胛下传导

3.部份伴有震颤．

4.S1减弱，P2亢进，可闻S3

5.二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2.先增强后减弱

3.可伴震颤

4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5.迟脉（只见于主狭）

↓

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

1.左房大至左支气管上抬

2.左心缘变直有双房影，

3.食管下段后移

4.肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

超声心动图测定二尖瓣反流比值：

轻度反流＜20％

中度反流20％～40％

重度反流＞40％

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

主动脉瓣口面积同二尖瓣。

心导管测定平均压差＜25mmHg轻

25～50mmHg中

＞50mmHg重

二尖瓣口面积：

正常4～6cm

轻度狭窄＞1.5cm

中度：1.0~1.5cm

重度狭窄＜1.0cm

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

射速　＜3m/s　轻度

3～４m/s　中度

＞4m/s　重度

心电图有双峰P波（二尖瓣P波）

并

发

症

1.房颤，二狭最常见（二房）

2.血栓栓塞：主要为脑动脉血栓

3.右心衰（最常见致死原因）

4.感染性心内膜炎（少见）

5.肺部感染（常见）

1.3／4的慢性二闭可见房颤

2.感染性心内膜炎比二狭常见

3.体栓塞较少见

4.心衰见急性早期和慢性晚期

5.二尖瓣脱垂

1.心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2.心脏性猝死，多见于有症状者

3.心衰，胃肠出血

4.感染性心内膜炎，体栓都少见

治

疗

1.房颤：控制心室率，转复，抗凝

2.肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类

3.二尖瓣瓣膜置换术，优先考虑。

1.扩血管剂常用ACEI

2.外科治疗

1.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

2.出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术

3.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

4.禁用扩血管剂，特别是ACEI

5.一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。

6.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。

主动脉瓣关闭不全

歌诀：

原因之一瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。原因之二根异常：2M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。主动脉瓣关闭不全考点二瓣风心心内膜退行急感较常见左3右2舒张响吹风泼水叹息样奥佛需要亚硝酸扩张血管紧洛尔主瓣不全瓣膜换

一、病因

慢性主动脉瓣关闭不全

1.主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢性的最常见病因。

2.根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮．

急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层

二、病理生理

1.主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征

2.主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→　Austin-Flint音→肺淤血

3.射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛

三、临床表现

1.心悸：与每博量有关

2.心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少

3.充血性心衰：以左心衰症状为主

四、体征

1.舒张期吹风样或泼水样递减型杂音

2.坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱

（二哥是大侠，奥不全知——二狭和主闭的鉴别）

3.周围血管征包括：

点头征（DeMusset征）；

水冲脉或陷落脉；

股动脉枪击音（Traube征）；

听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）；

毛细血管搏动征。

五、X线超声心动图、心电图检查

超声心动图检查为最重要的方法

X线特征是：“摇椅式”搏动

六、并发症

1.感染性心内膜炎较常见

2.室性心律失常常见，心脏性猝死少见

3.急性者可出现心衰，慢性晚期出现

七、治疗

歌诀：亚急性感染性心内膜炎的治疗青梅过敏万曲松青梅耐药万大青金葡表感西林响金葡表耐万古来

1.急性：

1）手术治疗：瓣膜置换术为根本措施

2）药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也可酌情选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过速

2.慢性

1）首选瓣膜置换术

2）无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩张小动脉）

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