心脏超声笔记NO9如何阅读超声心动
2019-7-25 来源：不详 浏览次数：次超声心动图(心脏彩超)已发展成为一项成熟的检查心脏及其血管的无创性检测技术,可观察心脏结构及形态,测量心脏和血管的内径、室壁运动,也可以测量各瓣口和大血管的血流情况,并可反映心脏功能和心血管压力的变化,在临床工作中得到了广泛应用。超声心动图检测技术,现已成为心血管科临床医生诊断和治疗心脏疾病不可缺少的重要检测技术。因此,心脏彩超基本数据测量、书写规范统一的超声心动图检查报告,能为临床医生提供患者心脏形态结构、功能和血液动力学的状态信息。有利于疾病的诊断、治疗和疗效的判断。完整的心脏彩超报告应包括3个方面的内容:基本测值、文字描述、超声图片。当取到一份超声心动图报告单时，不仅应注意超声医师的最后结论，而且也应阅读报告单中的具体描述内容。如心脏腔室的大小，瓣膜形态及运动情况，心壁的厚度及无运动异常，心内血流状况等。
临床初诊
心脏瓣膜病时，重点应注意报告中瓣膜形态和运动，瓣口返流描述等。
疑似心肌病的病人，应注意报告心腔的大小，心壁的厚薄，有无不对性的心肌肥厚，心壁运动的幅度等。
冠心病者，需注意壁运动有无节段性异常，有无室壁瘤形成。
先天性心脏病人，应着重了解心脏与大血管的位置，心内结构是否异常，有无间隔缺损及分流等。
疑心包积液者注意心壁外周有否液体形成的无回声区。
心脏肿瘤或血栓者，应阅读报告单上心内附加的异常反射的描述，如团块强回声及其随心搏活动的情况。
总之，超声心动图是对心脏结构，瓣膜形态，心壁运动及血流状况的一种综合性判断。对心脏解剖和心脏功能不仅可作出定性诊断，亦可作出定量分析研究。临床医师可以从中获得许多有助于诊断的的信息，扩展思维，加深对心脏疾患病理化理变化的理解，以便合理地采取相应的治疗措施。
临床医生应该如何学会读超声报告？临床医师要想正真读好超声心动图报告单就必需解决一下几个问题：
1.基础是你自己要对超声诊断和测量有初步的了解，如果你对此一无所知或知之甚少，建议尽快学习，同医院的超声心动图测量习惯，医院测量方法不尽一致，医院不同超声心动图医师的测量方法也有一定差别，
一般分为三种常用测量方法：M型超声测量、二维超声测量和多谱勒超声测量，这三种方法又都有两种情况，即有同步心电图和没有同步心电图显示，超声心动图上的心电图主要作用是为了判断心动周期中的时相（舒张期、收缩期），了解这个基本情况后再去分析超声心动图报告；
2.解析目前的超声心动图报告单，无非是有这么几个部分组成的：
a.病人的一般情况，包括姓名、年龄、性别、门诊号（住院号）、超声流水号、临床诊断等；b.一般的M型或二维超声测量指标、多谱勒超声测量指标，医院测量的指标不一样；
c.超声心动图所见的描述（阳性和阴性均应该描述），包括对上述测量指标综合判断等；
d.超声心动图心功能测量指标；
e.综合超声的M型、二维、多谱勒及心功能测定提出超声诊断意见；
3.读超声心动图报告应该按照上述解析一步一步分析；
4.自己一定要清楚并不是所有超声诊断医师都能将自己的超声所见及所想描述在超声诊断报告中，因为对于心脏超声的诊断，动态的观察图像才是最重要的，而目前这医院里都是临床医师无法看到的，临床医师所见的最多就是贴了几张图像的图文报告而已，有些就是一张手写的文字报告，最难的是超声诊断医师的思路有时侯是无法在报告中描述的。
关于“左房大小、右房大小、左室收缩末大小、左室舒张末大小、室间隔厚度、左室后壁厚度、右室大小、肺动脉、SV、CO、FS、E、A正常值以及超过多少为异常或有意义”这个问题，
战友目前在超声心动图基础知识上是欠缺的，问题本身就不好回答，因为超声诊断心腔大小的问题还是比较复杂的，不是简单一两条径线就能准确判断的，而且所有的超声测量指标都牵涉到成人、儿童、婴幼儿等等繁杂的标准（男、女也不尽相同），这么多指标我想不仅仅是临床医师记不住，就是专业超声心动图诊断医师也不可能都记住的，更何况这些指标的所谓正常范围本身就有好多版本，所以这个看似非常容易的话题，其实是非常复杂的，这也是我建议大家参与讨论的重要原因之一。我就以成人（以18周岁为分界吧）的常用测量指标给予回答，不足之处请多原谅。
目前成人超声心动图的常用测量指标对于临床医师来说没有必要记得太精确，按如下指标的上限范围记住就够用了（原因如下：一般情况下我们对心脏主要是怕增大，记住这些上限，超过了基本可以考虑增大，而且二维测量的数值在通常情况下都是小于M型测量的）
标准胸骨旁左室长轴观M型测量指标：
1.主动脉窦部舒张期末期内径：35mm-38mm（M型测量）；
2.左房收缩期末期前后径：38mm-40mm；
3.左室舒张末期内径：55mm（男）、50mm－53mm（女）；
4.室间隔及左室后壁舒张末期厚度：11mm；肺动脉长轴观二维测量：肺动脉舒张期末期内径：25mm，标准心尖四腔观二维测量：右房收缩末期横径40mm－45mm，标准胸骨旁左室长轴观二维测量：右室舒张末期内径20mm-24mm，标准心尖四腔观测量舒张期二尖瓣血流频谱：E峰、A峰、E/A，一般情况下血流速度均小于1.1－1.2m/sec（最大跨瓣压力阶差5mmHg），1E/A2；关于心功能测量指标：SV、CO、FS并不是临床医师重点记忆的，主要记住EF就可以了，因为EF对应有相应的EDV、ESV、SV、再有个心率就可以得到CO了，而CO也可以用多谱勒的方法测得，EF又是目前评价心功能最常用和可靠的指标，正常左室EF正常值：67％±8％，在静息状态下EF50%已被公认为左室收缩期功能减低的诊断标准，EF40％－50％为轻度减低，30％－40％为中度减低，小于30％为重度减低（引自超声医学第三版P）。
再次提醒战友，所谓的超声心动图诊断正常值范围不是机械的，因为在超声检查时观察心腔及心脏结构间的比例也是非常重要的，超声心动图本身的测量方法就是一个值得讨论的专题，它所提供的信息需要综合病人的临床表现、症状、体征和其他辅助检查进一步综合分析，要在理解超声诊断和测量基础的情况下将超声心动图与其他的临床资料有机地结合起来，遇到不符的地方应该多沟通，多交流，作为临床医师即不能无限夸大超声心动图在临床中的作用，也能将此技术贬得一钱不值！！希望对战友在今后的临床工作中有帮助。也请广大战友批评指正并积极讨论！！！
作为每个正常人，其心脏各腔室的大小，大血管的粗细，应有一定的比例范围。如大家所熟悉的，在M型超声心动图心底大血管活动曲线波群中，左心房的内径与主动脉的内径就有一个正常的比值范围（1～1.3︰1），而在二维超声心动图中，肺动脉的内径≤主动脉内径。在心尖四腔心切面，右心室内径＜左心室内径。所以，在测量绝对值的同时，应注意观测这些结构的相互关系和比例大小，才不致疏忽。
其实，心室腔的大小与其室壁厚度的评价中，也应注意到相对的观点。如左室壁的厚度，一般都认为≤11mm为正常。必须强调的是，此时左心室腔的大小也应该在正常范围内。如左心室腔因为任何病因而扩大时，心室壁的厚度标准就相应改变。比如有一个病人，其左心室内径已扩大致70mm，此时，测量其左室壁厚度（室间隔及左室后壁）均达11mm，那么就应该判断其左室壁增厚，而非正常。因为如果此病人的左心室增大是高血压性心脏病并发心力衰竭所致，经过适当有效治疗，其左室内径可能会缩小，若再次测其左室壁厚度，肯定会明显大于11mm。因此，在客观评价或比较左室壁厚度时，最好采用左心室心肌重量（LVmass）的计算公式来评价心肌肥厚：
LVmass（克）＝0.8[1.04（IVSTd+LVIDd+LVPWTd）]3+0.6
以左室心肌重量指数可能更佳。
心肌重量指数＝LVmass/BSA（BSA为体表面积）。
正常值男性g/m2，女性g/m2。
下列所见在超声心动图检查中也属于正常：
1、许多正常心脏可见轻度二尖瓣和三尖瓣反流；
2、主动脉瓣叶随年龄增长呈不同程度的增厚但未引起显著主动脉瓣狭窄属于正常；
3、老年患者有时可见二尖瓣环钙化属正常，常被误诊为瓣膜狭窄、赘生物（炎性团块）、血栓（血块）、或粘液瘤（狭窄肿物）。仔细检查瓣叶非常重要。瓣叶钙化可引起二尖瓣反流。
4、室间隔基部膨出，尤多见于老年妇女不应将其误诊为肥厚型心肌病。其是由于间隔肥厚和纤维化所致，很少引起左室流出道梗阻。
1超声心动图基本数据的测量
包括心脏各房室腔及大血管的内径,室壁的厚度及运动、瓣口血流速度及心功能参数,并观察心肌、瓣膜、腱索的回声。常规数据的测量建议应用M型超声测量,由于M型超声的空间、时间分辨力较高,医院可能为了方便采用二维切面测量,我们对二维和M型超声两测值进行了粗略比较,结果:二维测值较M型测值小。因此,建议在实际工作中尽可能都采用M型超声测量。M型超声是检测左室收缩功能的简单、快捷的方法,能计算心功能的一系列指标,如每搏量、心输出量、射血分数等。
当左心室明显扩大时:该方法不能准确反映左室收缩功能,因为左室容积通常采用立方体积公式计算,该公式是在左室长轴径是短轴径的两倍的假设为前提,并且无心内分流及明显瓣膜返流情况下才可反映有效的心排血量。当左室内径明
显扩大出现重构形态失常时,心功能的测量用双平面Simpson法进行测量较适宜,结果更准确。
如对于肥厚型心肌病在左室长轴切面观察顺序由基底部至心尖部,以免漏诊。
室间隔厚度与左室后壁厚度之比,来确定对称性与非对称性;
观察左室流出道血流情况,并用M型超声观察二尖瓣前叶收缩期有无SAM运动,区分梗阻与非梗阻性心肌病。
2观察室壁运动情况对于冠心病的诊断尤为重要,节段性室壁运
动异常是心肌缺血的超声表现,检测以二维和M型超声相结合,全面检查左右心室各部位,较为准确地发现室壁的节段运动异常及是否协调运动。①节段性室壁运动减弱:室间隔运动4mm,左室后壁运动5mm为运动减弱,室壁运动2mm为运动消失。②室壁运动不协调:心肌缺血时,室壁异常节段及附近室壁运动呈顺时针或逆时针运动。③室壁运动的不一致性:心肌缺血部位收缩时相较正常心肌延缓,收缩高峰常在舒张早期,相差大于50ms我们便可诊断。④M型超声显示室壁收缩运动与左室运动较正常减低,收缩运动速度大于或等于舒张速度,曲线形态异常,呈“弓背样”改变。室壁运动异常的判断明显依赖检查者的观测经验,因此要求检查医生细致和不断摸索中积累经验。3二尖瓣口血流和三尖瓣口血流是通过心尖四腔切面测量,并根据二尖瓣口血流E峰、A峰及E/A比值可判断左室舒张功能:①舒张早期功能减低:E/A1。②1E/A2有两种情况:a:左室舒张功能正常。b:伪正常频谱(左房、室增大,E峰EDT延缓;亦可用DTI鉴别诊断)。③E/A2限制性充盈异常(左房、室明显扩大,E峰整体时限变短;室壁运动明显减弱)。
4左室流出道和主动脉血流是通过心尖五腔切面测得。当主动脉瓣叶钙化、增厚、运动僵硬致主动脉瓣口狭窄,我们根据主动脉瓣口血流速度及平均压差估测狭窄程度。轻度狭窄:平均跨瓣压差10～25mmHg;中度狭窄:25～50mmHg;重度狭窄:大于50mmHg。在实际应用中并非所有数据均测量,应根据不同的病例重点测量主要参数,有些病例需增加探测切面和测量参数,为临床提供较全面、有价值的信息。
5超声测量的正常值范围随许多因素的变化而变化，记住这一点非常重要。常用参数，如左房（LA）内径、左室（LV）内径，变动范围更大。影响心脏内径超声测量的重要因素有：身高、性别、年龄、体育训练（运动员）。一般而言，身材高大者、男性、运动员测量值会较高。心脏测量值默认单位为mm
更新的致心律失常性右室发育不良的超声诊断标准：
最近美国心脏学会杂志（JACC）的文章指出，超声心动图测定能准确的区分正常心脏和致心律失常右室发育不良，从而形成该罕见病种的诊断标准。
本研究主医院的DanitaMYoerger在心脏在线的访谈中说目前协助诊断ARVD的右室功能和结构异常主要由主观性的超声心动图描述结果组成，临床医生可以有多种描述。该疾病在年轻人中发病时无临床症状，特征是右室心肌纤维脂肪浸润，最终导致心律失常、右室扩张和功能不全以及可能导致右心衰竭。
当前ARVD的超声特征是6组诊断标准之首，该标准由心肌病联合特别工作组提出和报道，包括详细的家族史、特征性心律失常和梗阻异常以及心内膜活检时心肌被纤维脂肪组织替代。
在该最新报道中Yoerger等提出了特异性的超声心动图诊断指标，能加入现有的诊断标准，作为切入点来帮助做出或排除ARVD的诊断，并有很高的敏感性和特异性。
该研究者比较了29例传统诊断标准预先诊断的ARVD病人和正常对照组，以及根据文献得出的正常心脏量度。组间年龄、性别、身体量度和表面积匹配。
他们的发现包括和对照组比较ARVD病人多种右室测量增加，和文献报道的正常心脏比较右室量度增加。例如所有的ARVD病人都有胸骨旁长轴切面的舒张期右室流出道增加，相应的短轴切面96%的增加。所有的ARVD病人的RVOT直径大于25mm，长轴RVOT大于30mm的ARVD诊断敏感性是89%，特异性是86%。
2/3的病人定量标准有右室功能异常，79%有节段性室壁运动异常，主要倾向于在前壁和心尖部。实际上所有对照组和仅35%的ARVD病人有右室节段区域改变（FAC）大于32%。
定量超声心动图差异：ARVD和对照组比较
右室指标预先诊断者(mm)对照组(mm)预先诊断者增量(%)
RVOT-plax,收缩期37..
RVOT-psax,舒张期38..
RVIT-psax,收缩期37..
RV-mla4ch,舒张期34..
RV-mla4ch,收缩期27..
54%的ARVD病人发现有肌小梁紊乱，这是最常见的形态学异常。34％的病人中发现有高反应调节束，17%有囊性变。这些形态学异常通常和室壁运动异常相关。
Yoerger说，“超声心动图报告一般没有必要包括这些测定指标，但是如果是年轻和其它方面健康的病人发生晕厥或其它可疑ARVD症状之一来就诊，应观察我们描述的超声心动图形态异常。”
Yoerger等指出用来针对ARVD的超声标准包括长轴切面RVOT舒张期直径大于30mm以及右室功能指标，包括FAC32%或有节段性室壁运动异常。
在伴发的评论中加利福尼亚大学的MelvinMScheinman和MichaelHCrawfor观察到当前ARVD诊断标准中的主观超声指标是“实践应用中的瑕疵”，Yoerger等的报告，“是澄清超声诊断方面的重要研究”，包括证实了特征性的RVOT指标和功能性和形态性特征。
