亚临床甲减到底治疗还是不治疗

亚临床甲减到底治疗还是不治疗？

作者：中国医院内分泌科翟晓丹；中国医院内分泌科单忠艳来源：中华内分泌代谢杂志，医学界内分泌频道

对于成人而言，当TSH大于10mIU/L时应启动治疗；对于TSH介于2.5~4.5mIU/L的亚临床甲减患者，目前并没有临床终点的证据支持治疗；TSH介于4.5~10mIU/L时，治疗是否有益尚无定论，要根据患者的具体情况选择个体化的治疗方案。所以，目前存在较大争议的是TSH水平介于实验室参考范围上限和10mIU/L之间的亚临床甲减患者。 　　成人甲减处理指南建议上述患者如果具备以下条件可以考虑给予L-T4治疗：（1）有一些提示甲减的症状；（2）TPOAb阳性；（3）有动脉粥样硬化性心血管疾病的证据；（4）有心功能不全或有心血管疾病的相关危险因素。

老年亚临床甲减患者可以参考上述条件来考虑治疗适应证。 　　1.有甲减的临床症状和体征： 　　甲减的临床症状和体征可能影响患者的生活质量。但是，甲减的症状特异性差，易与其它疾病相混淆。美国科罗拉多流行病学调查发现，25%的甲减、20%的亚临床甲减以及17%的甲状腺功能正常者存在4项或以上的甲减症状。由绝大多数（88%）被调查者为甲状腺功能正常，显而易见，在表现出甲减症状的群体中，甲状腺功能正常者远多于甲减患者。 　　事实上，很多甲减的症状和体征也经常出现在甲状腺功能正常的老年人中，例如疲乏无力、体重增加、大便硬结、记忆减退、皮肤干燥等。一项研究表明70%以上的TSH≥10mIU/L的亚临床甲减女性具有至少一项不能被其他原因解释的甲减症状。因此，对于老年人来说，单凭一个症状决定是否治疗并不是可靠的条件，症状体征数量越多（≥3个），考虑治疗的可能性越大。此外，目前没有证据表明L-T4治疗能显著改善这些甲减症状。 　　2.TPOAb阳性： 　　在老年人中TPOAb阳性率可高达15%~20%。老年亚临床甲减患者的TPOAb阳性率更高，在40%~67%之间。近期，一项研究调查了TSH＞10mIU/L的亚临床甲减女性患者，TPOAb阳性率高达54.3%。在美国心血管健康研究中并没有观察到老年人亚临床甲减进展为临床甲减与TPOAb相关，而是与TSH＞10mIU/L独立相关。所以，与成年人不同，目前没有证据支持TPOAb阳性的TSH介于正常参考值上限和10mIU/L之间的老年人亚临床甲减需要L-T4治疗。

3.有心血管疾病： 　　持续亚临床甲减对心血管的影响包括了心脏结构和功能的改变，如运动时左室收缩功能减退、静息和运动时左室舒张功能减退；血管系统异常，如全身血管阻力增加、血管内皮细胞功能异常、舒张期高血压、颈动脉内膜-中膜厚度增加、动脉壁僵硬等。血脂异常是发生心血管疾病的危险因素，亚临床甲减对血脂组分的影响尚存争议。已证实临床甲减与血脂异常相关，尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高。也有研究显示亚临床甲减患者总胆固醇和甘油三酯水平较甲状腺功能正常者明显升高。但对于亚临床甲减来说，与血脂异常的关系尚无定论。 　　（1）心功能不全：多数研究显示：老年人（＞65岁）亚临床甲减增加发生心衰和加重心衰的风险，无论有无心血管疾病及其危险因素，这种关系都是存在的。当血清TSH10mIU/L心衰风险升高2~3倍，是心衰发生和发展的独立危险因素。一个纳入在美国和欧洲完成的6个前瞻性队列研究的meta分析确认了亚临床甲减患者（TSH＞10mIU/L）的心衰事件发生率增加。心衰发生与性别、年龄、种族、既往是否有心血管疾病或心衰病史无关。排除心血管危险因素（总胆固醇，糖尿病，血压，吸烟史等）及其他心衰危险因素（肌酐，体重指数，既往房颤病史等）的影响后，亚临床甲减和心衰的相关性无明显改变；排除使用L-T4的个体后，这种危险性增加。一些小的临床研究提示，L-T4替代治疗后甲状腺功能恢复能使心功能指数提高，但是缺乏大型对照试验来评估激素替代治疗预防心衰发生发展的效果。 　　（2）心血管疾病事件：亚临床甲减心血管事件的发生与年龄密切相关：年龄在55~60岁时，亚临床甲减增加心血管事件的发生风险和死亡风险；年龄在70~75岁时，发生上述风险的证据不足；年龄80~85岁时，上述风险可能消失。随访70~82岁已有心血管疾病危险因素或之前有心血管疾病病史的老年亚临床甲减患者，结果提示亚临床甲减与心衰有关，而没有足够证据证明与心血管事件或心血管疾病死亡相关。可能是因为老年人因癌症或其他慢性心脑血管疾病危险因素更重，超过了亚临床甲减对心血管疾病的影响，导致年龄段不同所得的研究结果不同。如果将年龄和TSH水平结合在一起分析，年龄65岁，特别是男性亚临床甲减，TSH10mU/L增加心血管事件和死亡的发生风险；年龄65岁亚临床甲减，只有当TSH≥10mU/L时才增加心血管事件和死亡的发生风险。对老年人而言，亚临床甲减与心血管疾病的关系无性别的差异。 　　（3）全因死亡：多项研究表明亚临床甲减与全因死亡相关。一项包含人的回顾性队列研究将研究对象分为4组：甲减组（TSH10mIU/L），中度亚临床甲减组（TSH6.1~10mIU/L），轻度亚临床甲减组（TSH3.1~6.0mIU/L）和甲状腺功能正常组（TSH3.1~6.0mIU/L）。结果显示，年龄≥65岁既往有冠状动脉心脏病高危因素的甲减、中度亚临床甲减和甲状腺功能正常者相比，全因死亡率增加。Logistic回归分析显示：与甲状腺功能正常者相比，发生全因死亡的风险甲减组和中度亚临床甲减组均增加2倍左右。甲减治疗组和正常对照组相比全因死亡率没有差别，死亡率与性别无关。年龄也会影响亚临床甲减与全因死亡的关系。一项研究纳入30名年龄≥85岁的老年亚临床甲减患者，完成4年的随访，发现老年亚临床甲减者心血管疾病的死亡率降低，寿命延长。但是，另一项调查观察了名平均年龄85岁的老年人的研究，平均随访5.1年，TSH升高者占13%，TSH升高与累积死亡率无关。尽管目前文献报道的结果不一致，总的来说，仍然提示年龄≥65岁既往有冠心病高危因素的亚临床甲减（TSH10mIU/L），全因死亡率增加；但当年龄≥80岁时，亚临床甲减可能起到保护作用，全因死亡率下降。 　　综上所述，老年亚临床甲减是否治疗应该考虑以下几方面： 　　（1）临床甲减的症状体征数量越多（≥3个），考虑治疗的可能性越大； 　　（2）TSH10mIU/L；（3）年龄80岁伴有心功能不全、心血管疾病（脑血管意外，急性心梗，稳定或不稳定心绞痛、缺血性心肌病，主动脉瘤，肾血管性疾病等）、冠心病相关危险因素的证据（糖尿病，吸烟，高血压，低高密度脂蛋白胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症，早发的一级亲属冠状动脉疾病家族史（男性55岁，女性65岁）。

如果您喜欢这篇文章，