回顾amp展望韩雅玲冠心病介入
2017-9-14 来源：不详 浏览次数：次专家简介
韩雅玲教授，主任医师，中国工程院院士，医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任，FACC，FESC；中华医学会心血管病学分会候任主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会候任会长，全军心血管内科专业委员会主任委员。主要学术贡献和技术专长为复杂危重缺血性心脏病的介入治疗和抗血栓治疗。兼任《临床军医杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志》（英文版）、《中华心血管病杂志》、《中国实用内科杂志》、《MilitaryMedicalResearch》及英国《CardiovascularTherapeutics》等多种杂志的副主编。
以第一完成人承担国家自然科学重点基金、国家十二五科技支撑计划项目等30余项科研课题。以第一作者获得何梁何利基金科学与技术进步奖1项、国家科技进步二等奖2项、军队科技进步一等奖1项、军队医疗成果一等奖2项等多项奖励。以第一或通讯作者发表论文余篇，其中SCI论著余篇（最高影响因子35.，发表于JAMA），主编出版专著13部。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的严重危害人类健康和生命的重要疾病。近年来随着对冠心病认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查、诊断技术以及器械、药物治疗的研究均取得较大进展。经皮冠脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效手段。本年度内，在冠状动脉介入领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新，体现了国内外对本领域的研究和认识不断深入。现将年国际、国内冠状动脉介入领域取得的主要新进展总结如下。
一.心肌血运重建策略的新证据1MATRIX介入路径研究：经桡动脉PCI减少主要出血和全因死亡MATRIX研究是一项多中心、随机、优效性比较试验，共纳入例急性冠脉综合征（ACS）患者，冠脉造影后接近80%行PCI，主要终点是比较经桡动脉和经股动脉PCI对主要不良心血管事件（MACE）、净不良临床事件（NACE）或非CABG相关BARC定义主要出血的影响。结果发现，经桡动脉组和经股动脉组的MACE发生率无显著差异（8.8%vs.10.3，P=0.）；但是，经桡动脉组NACE发生率明显低于经股动脉组（9.8%vs.11.7%，P=0.）。另外，就单一主要终点而言，经桡动脉PCI显著减少全因死亡（1.6%vs.2.2%，P=0.）、BARC3型或5型出血（1.6%vs.2.3%，P=0.），但不降低心梗和卒中风险。2DRAGON研究：经桡动脉PCI安全性更高DRAGON研究旨在评价经桡动脉和经股动脉途径行冠状动脉造影和血管成形术的安全性和有效性。从我国29家中心以2:1的比例随机入选例患者，主要安全性终点为术后7天内BARC定义3型或5型主要出血，主要有效性终点为术后1年主要不良心脑血管事件（MACCE）。研究显示，经桡动脉与经股动脉组相比，PCI手术成功率分别为99.6%和98.9%，手术并发症发生率分别为1.5%和2.1%，操作时间分别为57.56分钟和60.18分钟；术后7天无严重出血的比例分别为99.9%和99.0%，经桡动脉组明显较少（P优效性0.），1年无MACCE发生率分别为95.8%和95.5%，两组无明显差异。3TOTAL研究：STEMI患者是否需要血栓抽吸？TOTAL研究是一项国际多中心、前瞻性、随机、对照试验，旨在比较PCI联合常规血栓抽吸与单独PCI对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗效果。该研究共纳入20个国家87家中心的例直接PCI患者，按1:1的比例随机分入PCI联合常规血栓抽吸组和单独PCI组。主要终点为天心血管病死亡、再发心肌梗死（MI）、心源性休克、严重心力衰竭组成的复合事件，安全性终点为30天卒中事件。结果发现，血栓抽吸组与对照组的天（6.9%vs.7%，P=0.86）和1年（8.0%vs.8.0%，P=0.99）主要终点事件发生率相当，次要终点亦无显著差异。但是，血栓抽吸组的30天（0.7%vs.0.3%，P=0.02）、天（1.0%vs.0.5%，P=0.）和1年（1.2%vs.0.7%，P=0.）卒中发生率显著高于对照组。4DANAMI-3-PRIMULTI研究：STEMI多支冠脉病变完全血运重建安全有效丹麦第3项STEMI患者最优急救治疗研究-多支血管病变的直接PCI（DANAMI-3-PRIMULTI）是一项大型、前瞻性、随机、对照临床试验，旨在评估直接PCI中完全血运重建是否能够改善多支血管病变患者的预后。例多支血管病变STEMI患者随机分入只接受梗死相关动脉（IRA）PCI组和FFR引导下完全血运重建组。主要终点是全因死亡、非致死性心梗、缺血导致的非IRA病变血运重建的复合终点。随访27个月后发现，只接受IRAPCI组和完全血运重建组的主要终点事件发生率分别为22%和13%，主要终点风险降低44%（P=0.）。因此，完全血运重建对STEMI多支血管病变患者减少终点事件的效果更为明显。5ChinaPEACE研究：我国STEMI住院死亡率10年无改善ChinaPEACE回顾性急性心肌梗死（AMI）研究纳入我国家医院例AMI患者，其中STEMI患者例。结果显示，2年至年，我国STEMI住院患者人数增加（2年增加0.%，年增加0.%，年增加0.4%，P趋势0.0），患者的合并症、检查和治疗强度亦增加。STEMI的管理水平有所提高，但住院死亡率未下降（P趋势=0.07）。尽管急诊PCI治疗比例有所提高（2年10.6%，年28.1%，P趋势0.0），但未接受再灌注治疗的患者比例并无明显变化（2年45.3%，年44.8%，P趋势=0.69）；同时，接受溶栓治疗的患者比例有下降趋势（2年44.1%，年27.0%，P趋势0.0）。二.与PCI有关的药物治疗1BRIGHT研究：急诊PCI术后延长应用PCI术中剂量比伐卢定安全有效我国AMI患者急诊PCI围术期应用国产比伐卢定的疗效及安全性（BRIGHT）研究，共有国内82家中心参加，自年8月至2年6月共入选例拟行急诊PCI的AMI患者，术中随机接受国产比伐卢定、普通肝素或普通肝素联合替罗非班三种不同的抗凝治疗方案，观察并比较术后30天及1年时各组的疗效终点及安全性终点。结果发现，与单独应用肝素、肝素联合替罗非班相比，比伐卢定组术后30天NACE发生率（包括全因死亡、再梗死、急诊靶血管重建、卒中和任何出血）显著低于其他两组（比伐卢定组、肝素组、肝素联合替罗非班组的发生率分别为8.8%、13.2%、17.0%，P0.）；30天严重不良心脑血管事件发生率三组间无显著差异（以上三组分别为5.0%、5.8%、4.9%，P=0.74）；与单独应用肝素、肝素联合替罗非班组相比，单独应用比伐卢定组BARC定义整体出血事件分别减少46%和66%；三组术后30天支架内血栓形成（分别为0.6%、0.9%、0.7%，P=0.74）、急性支架内血栓形成（均为0.3%）无显著差异。1年随访结果与此相似。BRIGHT研究为延长PCI后比伐卢定注射时间的临床效果提供了有价值的证据。急诊PCI术后延长应用PCI术中剂量比伐卢定对AMI患者安全有效，且克服了既往相关研究中支架内血栓增高的弊端。2MATRIX抗栓治疗研究：比伐卢定减少ACS行PCI患者心源性死亡和出血这是一项探讨比伐卢定在接受PCI的ACS患者中安全性和有效性的研究，共纳入例接受PCI的ACS患者，随机接受比伐卢定或普通肝素治疗，比伐卢定组进一步随机分为术后延长输注组和非延长输注组。主要终点是30天MACE（死亡、MI或卒中的复合终点）和NACE（主要出血或MACE）。结果显示，比伐卢定组心源性死亡（1.5%vs.2.2%，P=0.03）、出血（11.0%vs.13.6%，P=0.）发生率显著低于普通肝素组，但术后延长组和非延长组终点事件发生率分别为11.0%和11.9%，无显著差异（P=0.34）。值得注意的是，PCI术后延长应用比伐卢定组并未按比伐卢定剂量进行随机分组，仅有例患者继续使用PCI术中的比伐卢定剂量（1.75mg/kg·h），而绝大多数患者（例）应用的是低剂量比伐卢定（0.25mg/kg·h）。试验数据显示，PCI术后延长应用低剂量比伐卢定组MACE（13.4%vs.4.2%）、NACE（14.3%vs.4.4%）发生率显著高于高剂量比伐卢定组。因此，PCI术后持续应用比伐卢定是否对患者有益，包括应用何种剂量有益，仍有待进一步研究。3PEGASUS-TIMI54研究：有MI病史的稳定性冠心病患者，长期使用替格瑞洛有益PEGASUS-TIMI54研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多国试验，旨在评价伴有高危因素的稳定性冠心病患者在小剂量阿司匹林基础上联合替格瑞洛长期治疗的疗效和安全性。患者入组前1~3年曾有MI，且伴有至少一个动脉粥样硬化性血栓形成高危因素（年龄≥65岁、既往两次MI、多支冠脉病变或慢性终末期肾功能不全）。纳入这些患者的意义在于，这部分人群有较高的缺血再发事件风险，探索新的长期治疗策略对此类高危人群尤为迫切。共入选31个国家家中心例符合上述入组标准的稳定性冠心病患者，随机分入替格瑞洛60mg+阿司匹林组、替格瑞洛90mg+阿司匹林组、安慰剂+阿司匹林组。平均随访33个月。研究发现，主要终点（心血管死亡、MI或卒中的复合终点）发生率，90mg替格瑞洛组为7.85%，60mg替格瑞洛组为7.77%，安慰剂组为9.04%（90mg组vs.安慰剂组P=0.；60mg组vs.安慰剂组P=0.）。TIMI主要出血发生率，替格瑞洛组高于安慰剂组（90mg组2.6%，60mg组2.3%，安慰剂组1.06%；90mg组vs.安慰剂组P0.；60mg组vs.安慰剂组P0.）；非致死性颅内出血或致死性出血，三组间无差异（90mg组、60mg组、安慰剂组分别为0.63%、0.71%、0.60%）。因此，对有MI病史等高危因素的稳定性冠心病患者，3年长期服用替格瑞洛是安全有效的，两种剂量替格瑞洛的总体有效性相似，但60mg组出血和其他副作用较小。但是，该结论目前不能推广到其他出血风险高的人群。4OPTIDUAL研究：支架置入术后双联抗血小板治疗12个月vs.48个月支架置入术后双联抗血小板治疗（DAPT）时程一直是冠心病介入领域争论的焦点。OPTIDUAL研究是法国多中心、随机、对照试验，纳入例行PCI并置入至少一枚药物洗脱支架（DES）的患者，所有患者均接受DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）1年，然后随机分为继续接受DAPT36个月或单用阿司匹林。主要终点事件是死亡、MI、卒中和大出血的复合终点。结果表明，DAPT延长组和阿司匹林组主要终点事件发生率无明显差异（5.8%vs.7.5%，P=0.17）。对缺血性事件（死亡、卒中和MI）进行试验后分析，可见DAPT延长组有低于阿司匹林组的趋势（4.2%vs.6.4%，P=0.06）。在ISTH定义的主要出血方面，两组患者无明显差异（2.0%vs.2.0%，P=0.98）。因此，对于缺血风险较高、出血风险较低的患者，如果DAPT治疗12个月后无不良事件，可考虑延长DAPT时程以进一步降低缺血事件风险。5I-LOVE-IT2研究：涂层可降解DES置入患者6个月DAPT安全性和有效性I-LOVE-IT2研究旨在评价新型生物可降解涂层西罗莫司DES（SES）在真实世界PCI临床实践患者中的安全性和有效性。我国32家中心2:1随机入选患者，接受置入生物可降解涂层SES（Tivoli，n=）或永久性SES（Firebird2，n=）。两种支架均使用钴铬合金平台。生物可降解涂层SES组中，患者1:1再次随机接受6个月阿司匹林+氯吡格雷DAPT（n=），或12个月DAPT（n=）。两种DES之间1年MACE的比较已在年TCT大会上发布。年即将发表的该项DAPT亚组研究提示，在置入生物可降解涂层SES的患者中，18个月时，净不良心脑血管事件（NACCE）、靶病变失败（TLF）发生率，DAPT6个月组的结果不劣于12个月组。6~18个月时的结果同样如此（NACCE：7.5%vs.6.3%，P=0.32；TLF：7.8%vs.7.3%，P=0.60），两组均未发生明显/可能的支架内血栓形成。三.新型支架1ABSORBIII研究：生物可吸收DES不劣于金属DESABSORBIII研究旨在评价依维莫司生物可吸收DES（AbsorbBVS）相对于依维莫司DES（XienceCoCr-EES）的安全性及有效性。这项非劣效性试验的数据将用于前者在美国的上市前申请，主要终点是1年TLF。共入选2例稳定型或不稳定型心绞痛患者，按2:1比例随机接受AbsorbBVS（n=）或XienceCoCr-EES（n=）治疗，将风险差异4.5%作为非劣效性及优效性检验的临界值。1年随访结果显示，AbsorbBVS组与XienceCoCr-EES组主要终点发生率分别为7.8%与6.1%（P非劣性=0.）；两组的心血管死亡（0.6%vs.0.1%，P=0.29）、靶血管心梗（6.0%vs.4.6%，P=0.18）、缺血驱动的靶病变血运重建（3.0%vs.2.5%，P=0.5）均无差异；而且，两组的心绞痛、全部血运重建、缺血驱动的靶血管血运重建及支架内血栓形成发生率也相似。ABSORBIII试验结果证明了AbsorbBVS治疗稳定性冠心病及ACS患者1年时的安全有效性，但还需对其长期预后进行观察。2ABSORBChina研究：我国人群置入生物可吸收DES效果不劣于金属DESABSORBChina研究是一项前瞻性、随机、对照试验，旨在评价生物可吸收DES（AbsorbBVS）治疗冠状动脉狭窄病变的造影有效性、临床安全性和有效性，为AbsorbBVS在我国获批上市提供依据。研究入选了我国24家中心、例PCI患者，1:1随机分组。随访1年时，主要终点（1年造影随访病变节段内晚期管腔丢失），BVS组不劣于金属DES（XienceCoCr-EES）组，BVS组的结果为0.19±0.38mm（n=），金属DES组为0.13±0.38mm（n=）（P非劣效性=0.01）。此外，两组患者随访1年时TLF（3.4%vs.4.2%，P=0.62）、明确/可能的支架血栓形成发生率（0.4%vs.0.0%，P=1.00）均相似。3PANDAIII研究：BuMATM双膜结构支架临床获益大PANDAIII研究比较了具有相同金属平台及药物、但涂层工艺不同的两种生物可降解涂层DES对临床预后的影响。共从我国46家中心入选例患者，以1:1比例随机分入BuMATM组（n=）或ExcelTM组（n=）。结果显示，新一代BuMATM支架在主要疗效终点（1年TLF）方面不劣于ExcelTM支架（6.4%vs.6.4%，P非劣效性=0.）；但BuMATM支架的安全性更高，其1年支架内血栓形成发生率明显低于ExcelTM组（0.5%vs.1.3%，P=0.）。与ExcelTM支架相比，BuMATM支架的药物释放时间更短（完全释放时间分别为30天、3个月），聚乳酸-羟基乙酸共聚物载药涂层降解更快（完全降解时间分别为3个月、6个月）。由于BuMATM支架的雷帕霉素释放更加完全，使得支架释放后的内皮化也更快更好，该优势已在前期的OCT研究中得到证实。因此，BuMATM支架的双膜结构带来了支架内血栓形成发生率降低的获益，这对患者的长期生存和事件也将有有益影响。四.指南更新1中国STEMI诊断治疗指南年《中国STEMI诊断治疗指南》发表于《中华心血管病杂志》。指南从MI分型、诊断和危险分层、急性STEMI急救转运流程、再灌注治疗、抗血栓治疗、其他药物治疗、并发症及处理、出院前评估、二级预防与康复治疗等方面进行了详细阐述，具有很好的临床指导意义。新指南参照欧美相关指南并结合我国国情，更加注重我国证据。新指南强调缩短症状至开通梗死血管时间及区域网络管理时间，溶栓与PCI并重，直接PCI时优选桡动脉途径。抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛，对出血高危者的抗凝治疗推荐比伐卢定。新指南倡导二级预防，重视以运动为主的心脏康复。2ESC发布NSTE-ACS管理指南年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了新版《NSTE-ACS管理指南》。新指南推荐内容简洁明确，多采用流程图，实用性更强，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。同时，新指南由正文和网络补遗两部分组成，特别增加了诊断与风险评估、抗栓治疗和血运重建三个主题的问与答内容，每个主题有40个问题。新版指南编写组由ECS的43个国家的专家参与编写，具有广泛的代表性，将NSTE-ACS患者的诊断和处理总结为6步，从最初评估、诊断、风险分层和心律监测，到抗栓治疗、有创策略选择、血运重建方式、出院和出院后处理，覆盖了从患者入院到出院的全程。新指南主要更新内容包括：最高级别建议应用经桡动脉施行冠脉造影和冠脉介入治疗，建议使用高敏肌钙蛋白0h/1h检测流程，根据缺血与出血的风险选择DAPT时程；不建议预先使用P2Y12受体拮抗剂预处理，建议根据NSTE-ACS患者的临床表现进行心律监测（0、＜24小时、＞24小时），以及在口服抗凝药的基础上如何实施DAPT。此外，新指南也提出了15个目前没有答案的问题，指明了未来研究的方向。3ACC/AHA/SCAI更新STEMI患者直接PCI指南年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心血管造影与介入学会（SCAI）联合对STEMI患者直接PCI指南进行了更新。此次指南的更新内容主要是对STEMI合并多支血管病变时行PCI、STEMI患者行急诊PCI时血栓抽吸术的相关建议。
2版指南不推荐对血流动力学稳定的STEMI患者处理其狭窄的非罪犯动脉。2年至年间4项随机对照研究（PRAMI试验、CvLPRIT试验、DANAMI-3-PRIMULTI试验和PRAGUE-13试验）、年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变患者行急诊PCI或择期手术时，干预非梗死相关血管可能有利并且安全。年指南建议，对STEMI合并多支病变、血流动力学稳定的患者，可考虑干预其非梗死相关冠状动脉，将处理STEMI患者多支非罪犯动脉的推荐从原来的III级（有害）更改为IIb级，并将其应用范围扩大为急诊PCI时同台或择期完成。另外，基于TASTE试验和TOTAL试验结果，对原/2版指南相关内容也进行了更新，由原有的建议急诊PCI前行血栓抽吸术（IIa级）改为急诊PCI前不推荐常规行血栓抽吸术（III级，无益）。五.小结总之，年冠心病介入治疗领域成绩斐然，在PCI手术策略，抗凝及抗血小板治疗方案，生物可吸收和涂层可降解DES的研发，以及冠心病介入治疗相关指南的更新等方面均取得了重大进展。但是，我们也应清醒地认识到，该领域目前还存在许多问题亟待解决，对冠心病流行病学、发生机制、诊断学和治疗学方面的研究仍需进一步深入，呼吁加强多学科密切合作，全面提升冠心病防治的整体水平，真正造福于广大冠心病患者。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版王柳↓↓↓点击下方阅读原文，进入澶師鐧界櫆椋庝笓绉戝尰闄?鐧界櫆椋庢�庝箞鑳芥不濂?
