中西医结合心脏康复期专家共识5

对心力衰竭人群进行心脏康复的目的在于：增加运动耐量、减少症状、改善生活质量、减少急性事件等。评估心力衰竭患者特定的身体损害、功能障碍及生活质量等问题对患者的心脏康复具有重要意义。心脏康复在美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ级心力衰竭患者中的疗效非常肯定。NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级心力衰竭患者运动训练是安全的，并可显著改善患者的症状，改善患者的运动反应和体能，包括心率、血压、体能及最大耗氧量，并改善患者的生活质量。NYHA心功能IV级不适宜做主动运动康复，急性心力衰竭的患者不适宜做运动康复。入院评估1急性期评估急性心力衰竭的患者病情不稳定，需卧床休息，一切以减轻心脏负担为主，期间不做运动康复，可优化用药方案，适当进行呼吸锻炼,保持低盐饮食，加强能量补给,少量多餐，控制饮水量，保持大便通畅，监测每日体重及潜在的病情恶化。

①标准病史的评估；

②生活质量的评估；

③营养、睡眠、心理、戒烟的评估，睡眠量表评估不合格者，应用睡眠脑电图监测再次评估；

④液体潴留程度评估（监测体重、胸腹部X线检测）。2稳定期评估患者病情平稳后，再对其进行以下评估：

①心肺功能评估（心肺运动试验、肺功能测定、血浆脑钠肽BNP或N末端脑钠肽NT-proBNP、6分钟最大步行距离实验6MWT、呼吸肌力量评估、代谢当量与活动能力对照表、超声心动图、静息心电图、动态心电图、动态心排量评估）；

②运动能力的评估（身体活动能力评估包括肌力评估、IPAQ评估量表、身体平衡能力评估、步行速度、柔韧性测定、日常生活能力评估）。患者教育：经历急性期或长期卧床的患者、IPAQ评分极低的患者，病情平稳后还要教会基本的肢体运动，指导患者在急性期过后及早床上运动，如曲肘、屈膝、翻身、握手、足部背侧曲、抬腿、坐起、坐起转腰、弯腰体屈等，逐步过渡到在床边侧坐、下地、在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。心脏康复活动1评估每日对肌力、呼吸状态、疼痛、睡眠、心理、营养进行评估，具体评估方法同第三部分相关评估。2干预

（1）运动康复

NYHA心功能Ⅳ级或急性心力衰竭患者需卧床休息，可做被动运动预防深静脉血栓形成。NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级心力衰竭患者，按照运动康复七步法进行活动；

经历急性期的患者：病情平稳后，按照运动康复七步法进行活动；

未经历急性期的患者：根据患者病情，运动从运动康复七步法的第3～4步起步。

活动部位：四肢+核心肌群的活动；

活动强度：心率和/或Borg评分（12～13分为宜）；

热身运动——呼吸操，松弛运动——哑铃上举，花生球运动。

（2）疼痛

根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。

（3）睡眠

根据结果给予相应的心理、药物及其他行为干预，并进行干预后评估。其中主诉包括入睡困难、多梦、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡、醒后白天困倦或7分＜PSQI评分＜15分的患者适合采用中医辅助睡眠治疗，可酌情采用中医辨证方药、中药沐足、穴位敷贴及腹针疗法等。

（4）心理

根据焦虑、抑郁量表评分，如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题，可以由专业的心理咨询师、治疗师进行心理干预并酌情使用中医心理疏导情志相胜、言语开导、移精变气等法则，如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下，考虑加用药物治疗并酌情使用中医辨证处方辅助。

（5）心理

根据焦虑、抑郁量表评分，如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题，可以由专业的心理咨询师、治疗师进行心理干预并酌情使用中医心理疏导情志相胜、言语开导、移精变气等法则，如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下，考虑加用药物治疗并酌情使用中医辨证处方辅助。

（6）营养

根据营养评估结果对症给予营养干预，指导患者进食一些高蛋白、低盐、低脂、高纤维素、易消化的饮食，伴糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助。

3药物管理合理使用有循证证据的二级预防药物是改善心力衰竭患者预后的重要措施。优化药物治疗主要包括:血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体拮抗剂ARB类、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛。ACEI/ARB类药物ACEI类药物是治疗心力衰竭的首选药物和基石，能明显降低患者病死率，若无禁忌症，所有心力衰竭患者必须且终身使用。如ACEI类药物患者不能耐受可使用ARB类药物代替。建议早期用药，从小剂量开始，逐渐递增直到达目标剂量，强调长期应用。ACEI/ARB类药物禁用于低血压、高血钾、严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄以及对本类药物过敏的患者。β受体阻滞剂β受体阻滞剂长期应用可改善心功能、延缓或逆转心室重构，且能明显降低心衰患者的病死率和猝死率，在有症状或曾经有症状的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者建议长期使用，除非有禁忌症或不能耐受，NYHA心功能Ⅳ级者在严密监护和专科医生指导下也可应用。建议从小剂量开始，逐渐递增直到达目标剂量，强调长期应用。合并二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。如患者当日需进行一定强度的运动康复，同时调整用量。利尿剂对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。有液体潴留证据的所有心衰患者均应使用。建议从小剂量开始，逐渐增加剂量，病情控制后，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。用药期间注意监测电解质的变化。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者显著获益，还可降低患者心源性猝死发生率。适用于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者，已使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗仍有持续症状者也应使用。建议小剂量开始，逐渐加量，不推荐使用大剂量。用药期间定期监测血钾和肾功能，螺内酯可引起男性乳房增生症。地高辛研究显示部分心力衰竭患者可从地高辛的治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化，但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。适用于已应用以上5类药物仍持续有症状的心力衰竭患者，伴快速心室率的房颤患者尤为合适，已应用者不宜轻易停用。建议小剂量开始，长期维持，老年或肾功能受损者剂量减半。用药期间严格监测地高辛浓度和药物中毒反应。中医药单味中药：现代研究表明一些单味中药具有潜在的防止或逆转心室重构作用,如丹参、黄芪、西洋参、三七、玄参、淫羊藿、苦参等。中药方剂：心力衰竭的基本表现是气短、乏力、心悸，属心气虚证，可采用桂枝甘草汤或保元汤补益心气；合并口渴、咽干、盗汗等阴虚表现者可采用生脉散补气养阴，合并畏寒、肢冷、腰酸等阳虚表现者可采用真武汤温阳利水；心力衰竭患者往往合并面色、口唇紫暗、舌质紫暗等血瘀表现，可在前方基础上合用血府逐瘀汤活血化瘀。中成药：根据心力衰竭的中医证候辨证选用中成药，偏气虚者可应用芪参益气滴丸，或麝香保心丸，或脑心通胶囊，或通心络胶囊等；气阴两虚者可选用生脉胶囊等；阳气亏虚者可选用芪苈强心胶囊，或参附强心丸，或心宝丸等；血瘀明显者可加用血府逐瘀胶囊等。静脉制剂主要应用于失代偿的急性加重期患者，偏气虚或阴虚者给予生脉/参麦注射液等，偏阳虚者给予参附注射液，兼血瘀者可给予注射用丹参多酚酸盐等。

本文编辑：Emma

本文来源：心血管网

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