重症超声心脏创伤的超声心动图检查Cri

在急救创伤中心的心胸创伤

往往快速的诊断和明确损伤类型是最为重要的

为我们的患者争取手术治疗的时间

以目标导向的心脏创伤的超声心动图检查越来越多的由重症医学科医师来主导

穿通性的胸部创伤

穿通性的心脏创伤

钝性心脏损伤

从上面的三张图中（非本书中内容）可以看到

对于心胸创伤的诊断和监护中

床边的心脏超声心动图的有无可替代的位置

我们的资料来自

CriticalCareUltrasonography,2ndedition

—郁竹翻译

心脏创伤的超声心动图评价

简介

关于心脏创伤发生在胸部或与胸部相关的穿透性损伤，包括大血管和心脏的损害，如急性心脏破裂或心脏瓣膜关闭不全，往往导致严重生理学异常的，病人通常在死亡之前或不久后到达急诊科，为使患者发病进展减缓，完善相关计划是必不可少。

床边超声对心脏创伤的评估

所有心脏创伤患者典型超声是早期检测血液或在心包中发现血凝块，特别是胸部创伤和潜在的心肌损伤的患者，贝克三联征观察颈静脉（中央）静脉压升高，心音遥远，低血压应该提示临床医生进一步评价心脏和心包腔。然而，这些发现经常延迟，可能在外伤性心脏损伤的发生过程很晚。循环血容量将影响临床医生的判断，检测血流动力学变化通常与心脏创伤有关。那些有持续出血合并多重外伤的患者可能有明显的血容量减少，中心静脉压低，不能不考虑心脏破裂填塞。此外，由于院前急救的进步，一些病人到达急诊室有潜在的危及生命的胸部伤口，但相对无症状。因此床边心脏超声在多发性创伤患者创伤早期评估部分是非常重要的，特别是针对胸部创伤患者。创伤（FAST）的腹部超声检查已成为创伤患者早期评估阶段的一个标准诊断（见第28章）。Rozycki等人提出的相关准则，使医生能够迅速作出决策，识别威胁生命的疾病，并加快手术干预。

一个3.5MHz的超声探头放置在心包，右上象限，左上象限，和骨盆区域评估自由流体的存在。FAST检查是无创的，可以快速完成，并可以由手持便携式设备完成检查。它很容易被纳入创伤患者的主要或次要检查，不同于侵入性的检查，快速检查可以检测损伤的变化情况（例如，血液积聚在心包膜）或重新评估病人是否有明显的血流动力学变化。快速检测是包含在1?和2?病人的高级创伤生命支持（ATLS）指南的评估概述中。在“ABC”的“C”中，ATLS建议医生需要求快速对受到冲击伤的患者，特别是胸部穿透伤的患者，考虑“心包填塞”的诊断（见18.1）。

大多数医生认为，胸部穿透伤和血流动力学不稳定的患者应行急诊开胸手术，应该在短时间内进行快速检查。此外，ATLS指南说明2?腹部闭合性损伤患者也应尽快进行检测。在创伤评估里，临床医师进行的心脏和心包的快速可视化过程中，一部分是可变的。不像计算机断层扫描（CT）、FAST可以复查和在合并其他情况下进行评估和干预。而评估的具体时间是可变的，它是通过评价患者早期心包积血的情况，可以明确胸部创伤病人送往手术室进行探查的关键时间点。（图18.2）如果不进行FAST检查，而由另一个医生承担1?和2?评估，应当包括2?作为评估的一部分。快速创伤评估和复苏中很少使用标准的检查或标准心脏超声心动图与传统检查。相反，简单的剑突下四腔心切面或胸骨旁长轴切面快速检测可使医务人员快速检测心包积血情况。

隐匿的心脏创伤患者评估的首要原则是早期诊断和快速外科手术干预，以减少死亡率及心包积血检测之前的低血压发生，床旁超声心动图有显著的优势。如果床边超声心动图未能显示心包积液，血流动力学稳定的胸部穿透伤患者可能可以幸免开胸手术。

但利用超声判断潜在的心脏或胸部创伤病人心包积血的检测也有局限性（表18.1）。皮下气肿，心包积气，并从机械通气肺的运动都可以使超声窗出现异常声像。超声探头位置处疼痛及，脊柱不固定也可以使图像采集异常。狭窄的肋间可使胸骨旁或经胸检测较为困难。同时也存在一些挑战，如发达的胸肌、肺气肿、阻塞性肺疾病、肋软骨软化、腹胀等。

一定要注意区分液体是来自胸腔或是心包（图18.3）。在胸骨旁长轴切面上看，心包积液当接近左心房时呈锥形。最好的方式来区分心包或胸腔液体是注意降主动脉的位置，可以用来明确来自左心房的心包积液，而不是胸腔积液。

重点应放在心包后左心室液体检测因为前方小（或早期）积液可以忽略不计。更重要的是，前心外膜脂肪可导致无回声的空间，可能会被误认为是心包积血。一般来说，大量心包积液，心脏多在后方，致使前方液体积累增多。相反，较少的心包积液，液体主要积在后方。

实例中，循环血量很低，填塞的临床证据不足被称为“低压填塞。”而低压填塞时颈静脉可能不会扩张，应仍使用超声心动图证据来评估。正常生理情况下，右心房和右心室壁薄，当心包压升高很容易被压缩（表12.1）。说明血管内容量状态时的超声检查及由于心功能影响外伤检测结果与经典心脏压塞有关。

对已经存在改变的患者，非创伤性心包积液患心脏压塞的风险较高。低血容量的心脏创伤引起的可导致心包膜室压力高于右心室。而紧急开胸后通常适合持续的胸部穿透伤患者，本诊断流程可以挽救钝性外伤所致心脏填塞等急性血容量不足和存在心包积液的患者的生命。

钝性心脏损伤（非穿透性）

应用超声心动图对心脏钝性创伤患者的诊断是指主动脉横断、钝性心脏损伤（心脏挫伤）、心脏破裂、瓣膜破裂的诊断（表18.3）。

主动脉横断

主动脉横断应怀疑患者有持续的高速减速运动作用于胸部，胸部X-射线检查除了纵隔增宽，余大致正常。主动脉造影术被认为是“鉴别纵隔增宽的钝性外伤病人评价金标准”诊断测试。主动脉造影费时，涉及转移潜在不稳定的病人，而便携式胸部X射线作为一种快速的损伤评估是一种优选的检查，但有限的曝光能力，呼气的影响，患者的运动，不同的体位等都对其有所影响。此外，纵隔增宽患者评估主动脉损伤的阳性率较低；20%纵隔增宽的患者判断为主动脉损伤，而高达28%的主动脉破裂的人有一个正常的胸部影像。

表18.4列出了钝性胸部创伤后主动脉破裂相关的超声心动图影像结果。对于外伤性主动脉破裂的诊断标准存在许多不同，会出现多个由于其他伤害导致在纵隔主动脉周围血肿的出血，包括纵隔静脉撕裂，肋骨骨折，胸骨骨折，至头臂血管损伤和颈椎损伤血尾解剖。

大多数主动脉横断的患者，除非有软组织和假性动脉瘤压迫，20%的患者在伤后存活1小时，80%的患者死亡。在最初的幸存者，如果损伤后不进行手术修复，40%在24小时内死亡和90%人在10周内死亡，超声心动图，特别是经食管超声心动图（TEE），对于鉴别主动脉破裂是非常精准的。比较经食道超声（TTE）与普通心脏超声对主动脉损伤钝性胸部创伤后评估，结果表示TEE较可靠。主动脉破裂90%发生在主动脉峡部，这是TEE可见的优势区域。心脏彩超的一个主要缺点是，它往往需要存在一个心脏病专家或培训专家。其优缺点在表18.5中列出。

钝性心脏损伤（心脏挫伤）

一些专家认为“钝性心肌损伤”仅指胸部创伤（经典的“心脏挫伤”），而其他包括心脏结构损伤术语该为“钝性心脏损伤”。“心肌”或“心脏挫伤”，现在统称为“钝性心脏损伤”。精确的定义和标准，使诊断的钝性心脏损伤仍然存在争议。然而，钝性心脏损伤靠室壁运动异常的超声心动图或者非穿透性胸部创伤的心电图检测。虽然也可能存在前壁运动异常为正常情况，但临床诊断要高度怀疑心脏损伤。左冠状动脉前降支、三尖瓣、右心室由于靠近胸壁，是最常被损伤的部位。

钝性胸外伤患者心脏闭合性心脏损伤的范围从8%到71%。在一系列案件受害者致命的非穿透性胸部外伤中，尸检发现有15%钝性心脏损伤。胸部创伤患者（即多发肋骨骨折、肺挫伤、血胸、胸腔内大血管损伤）估计有13%的发病率明显低于钝性心脏损伤。

钝性心脏损伤的患者可出现广泛的症状和体征，从无症状到严重的心脏损害，心律失常和传导缺陷是最常见的并发症。有很多原因，一个钝性胸部创伤病人可能缺氧，低血压，心动过速，或心脏衰竭。还可包括肺挫伤、气胸、失血性休克、心包填塞。

在确诊心脏损伤为主要诊断时应彻底的调查排除这些潜在的引起泵衰竭的可逆原因。目前指南建议所有疑似钝性心脏创伤的患者，即使是血流动力学稳定的患者心电图正常，也需要排除钝性心脏损伤进行进一步的检查，这样引起的并发症最少。如果入院心电图异常，患者应入院24至48小时的连续心电图监测。只有在怀疑是闭合性心脏损伤的患者中，可用超声心动图检测血流动力学改变。但通过胸壁不能均明确心脏损伤情况，存在肋骨骨折等，因此，不能仅靠超声心动图评价。

更为重要的是，超声心动图不应作为主要的筛查手段，因注意患者的病因情况，血流动力学是否不稳定，心电图有无异常，或心律失常与钝性心脏损伤的风险。肌酸激酶水平及心肌特异性标志物（CK-MB、cTnI?C）都可以因创伤患者各种各样的原因而升高，不应该用于钝性心脏损伤的判断。重复超声心动图诊断钝性心脏损伤会显示室壁运动异常的正常化。

同样体表结构也能影响临床医生存在潜在的钝性心脏损伤的判断。胸壁压痛或捻发音都可能限制了超声探头的位置和操作。近场伪影限制评价右室流出道血流，因此，超声设备制造企业的工程师应该考虑患者临床高度怀疑钝性心脏损伤但超声探测不理想或不使用经胸检查的检测方法。

腹部闭合性损伤的患者应排除心包积液和心包填塞。这是一个常规的做法，在大多数创伤中心的快速检查是在病人如果有异常不能立即采取手术的地方。血流动力学参数不稳定的患者对于心包积液和心包填塞的快速筛选尤为重要。

心脏破裂

胸部创伤后心脏破裂通常是一种快速致命的事件。确切的发病率是未知的，因为这些患者将在创伤的现场死亡。快速的院前急救运输、早期诊断、早期手术治疗是生存的唯一机会。有几个病例报告描述了应用超声心动图在心脏破裂患者心包积液诊断后发现有心脏周围液体。

其他心脏损伤

心脏损伤，如室间隔缺损或瓣膜病变，是钝性胸部创伤的罕见并发症。多普勒超声心动图可以快速、无创的识别和量化这些病变。外伤性室间隔破裂是一种少见但已钝性胸部创伤后。它很少作为一种独立病变发生。在例非穿透伤相关的尸检中，只有5例胸部有孤立的室间隔破裂。完全性室间隔断裂不常发生，外伤性损伤有可能使室间隔断裂，或损伤后导致心肌坏死破裂，室间隔破裂更有可能出现在严重胸部压迫突然减速时的舒张晚期或早期收缩，心室和心房关闭时（图18.4和图18.5）。这段时间是容易损伤的约6.25%的心动周期，间隔撕裂最常见的部位是肌部室间隔接近顶点。

胸部钝伤后，通常是肺损伤，常可导致严重的低氧血症。结果肺内分流增加，并改变了胸壁力学。瓣膜损伤和功能障碍可能解释肺和胸壁损伤不严重而发生的严重低氧血症，钝性胸部创伤后外伤性三尖瓣返流与心脏右向左分流通过未闭卵圆孔。右心结构的损伤具有良好的耐受性，疼痛感及其他症状的发生可能会延迟。

闭合性胸外伤后房室瓣破裂的病例报道。对于一个单一的房室瓣损伤的手术治疗的患者，应给予强烈建议进行术中排除，排除其他房室瓣损伤。

心脏穿透伤

大多数有穿透性心脏创伤的患者在进入医学治疗前或在心脏骤停后出现快速进展性出血性休克死亡。尽管在过去的几十年里，医院主导的医疗措施有所进步，但心脏穿透伤生存率只有轻微改善。穿透性心脏损伤院前急救可进行复苏和迅速提医院治疗，提高生存率。其实刀伤和枪伤的所致心脏穿透伤的发病率大致相等。

到急诊时病人的生理状态已被证明是最好的生存预测。当病人到达急诊无生命体征，甚至院前急救护理提供报告显示无生命迹象，医院时予强有力的复苏方法包括开胸手术死亡率达%，患者到达严重低血压（收缩压小于60毫米汞柱）和有濒死呼吸死亡率近60%。心脏的枪弹伤一般是心脏骤停死亡率的2至4倍，这被认为是高速子弹对周围组织损伤相关。

心脏损伤的解剖部位和损伤的心腔数目对预后有影响，右心室的前解剖位置对右心室的影响更为严重，而左室的创伤则更为严重。心脏穿透伤左或右心房有20%受影响。影响多个心室和死亡的相对危险度比单室的伤害要大2.5倍。在5%的情况下出现冠状动脉撕裂。这些损伤通常涉及的动脉远段，很少产生明显心肌梗死，而更近端冠状动脉裂伤需要冠状动脉搭桥术。很少有室间隔、乳头肌或腱索断裂、损伤导致产生急性分流或瓣膜不全。这些损害的耐受性很差，可以迅速导致大量肺水肿和心源性休克。心包主动脉损伤几乎都是致命的。

报告急性心包填塞的发病率占胸部和上腹部穿透伤的2%。心脏压塞本身是一种威胁生命的疾病，但似乎提供一定程度的保护可提高患者的生存期。较常发生的刺伤累及心脏的患者较于枪伤有60–80%发生填塞。心包内间歇性出血可能会导致间歇性减压填塞，这后一种情况可能会容忍更长的时间。

在心脏穿透伤后心肺复苏术，低血压，非胸腔损伤（其他损伤，非心脏损伤），和急诊胸廓损伤均是导致死亡的高风险因素。急诊开胸手术相比手术室中的开胸手术死亡率较高。血压是否＞90mmHg和是否有心包填塞往往与患者的生存质量、预后有关。心包填塞是穿透性心脏损伤临床体征的例外，而不是规则。由于心包填塞对心脏损伤患者的反常的保护作用，患者在急性期心脏穿透伤后（医院活着）更可能有填塞。它是确定心脏损伤患者的关键（和填塞）及之前的“保护”作用消失。图18.6显示了床边快速二维超声心动图（在快速检测中常做的）对一个胸部穿透伤患者的评估。

在罕见的情况下，一些患者穿透性心脏损伤后无症状，一个病人可能出现严重的心脏创伤的严重症状，超声心动图在评估这类患者非常重要的。

一项多中心研究的外科医生进行超声穿透性胸伤表现为心包积血检测的敏感性为%，特异性97%。对于心前区穿透伤或胸外伤显示%的敏感性和99.3%的特异性。急救医生使用床旁超声证明他们能可靠地检测心包积液，准确度为97.5%。在心脏穿透伤中可早期增加患者生存率，二维超声心动图是包括在最初的创伤评估中。

心包穿刺对心包积血的检测是不可靠的，约20%的假阳性和假阴性率。对于隐匿性心肌损伤和创伤后填塞检测最敏感的测试是（剑突下心包开窗，）但这种微创介入治疗需要麻醉，需在手术室内进行。床边心包穿刺和超声的出现使得剑突下探索性能显著下降。同样，利用穿刺作为临时的治疗方法已被抛弃，而作为急救手术被使用的频率越来越高。在怀疑有心脏损伤的腹部外伤剖腹应在手术室探查患者剑突下情况。穿透性心脏损伤是高致死性的损伤，可以出现正常的血流动力学参数或心脏骤停。心包填塞是导致患者心脏骤停与穿透伤最可逆病因。一个穿透性胸部损伤血流动力学不稳定的病人应进行紧急开胸无超声或其他影像，血流动力学稳定的患者在初期评估，重点对心包积血的检测可以在快速检查心包视图的背景下进行的。因为它是快速和容易重复，床边心脏超声对于胸部创伤的患者特别有用，不仅要探查存在或不存在的心包积血，而且重新评估病人血压突然降低原因。

混合伤

心内膜活检的意义是明确遭受电击的患者心内膜下有无心肌坏死。超声心动图改变可以明确使电击导致的左心室功能障碍、射血分数减少以及全心的运动幅度的减退。这些变化可能会随着时间的推移而改善。如果出现较高电压的伤害，心肌损伤可能是永久性的。

医源性心脏创伤

由此产生的心包积液心脏穿孔是一种并发症，可能在心脏导管室的发生。血管内超声导管放置在右心房可以检测心包液体。心脏起搏器和植入式心脏去颤仪引线穿入心肌穿孔的右心室游离壁。当电极被旋入较厚的室间隔在右心室心尖而不是心室游离壁的情况下，穿孔的风险是最小的。心肌梗死或扩张性心肌病的心肌梗死或扩张性心肌病的患者可能会存在更大的风险并发并发症。电极的重新定位和/或移植应在导管室在仪器指导下进行手术

结论

在心脏外伤的重症监护中，必须明确判断和评估损伤，以及无创性诊断的标准，伴心脏及胸外伤患者需要立即手术治疗的时间。这个新的目标应该是由有限的、有目标导向的超声检查来主导，目前这一理念已由重症医学科医师普及开来（表18.6）。

非心脏病重症监护医师不应期望找出细微的心脏异常。心脏创伤的目标应该是迅速回答具体决策树的问题（是或否）来帮助确定疾病的存在或不存在，具体为是否存在心包积血或其他危及生命的心脏损伤，以及是否需要急救手术治疗。

感谢郁竹师妹的支持和帮助！

翻译不当，恳请指正！