冠状动脉性心脏病康复

冠心病的康复包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血心脏病、冠脉搭桥和经皮冠脉成形术后的康复。康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。冠心病康复治疗的目的是帮助患者通过努力尽快恢复正常或病前的生活方式，治疗主要是进行有氧训练，配合作业治疗、行为治疗和危险因素纠正。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是冠状动脉粥样硬化发生狭窄甚至堵塞或因冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，有时又被称为冠状动脉病(coronaryarterydisease，CAD)亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）

康复评定：

冠心病的康复评定包括病史、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会评定以及心肺功能的专项评定、行为类型的评定等。心脏功能运动用于确定个体对一定水平用力反应，定量了解身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力，判定运动处方，指导恢复日常生活活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。

运动实验：

运动实验（图医院康复医学科）

1．运动实验目的：在运动实验中一些重要参数的变化能反映心脏和整个身体的状况，包括症状、体征、心脏电生理指标、血流动力学指标和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代谢指标，为制定治疗性运动训练方案提供依据，评定康复的治疗效果。

2．运动实验的方法和负荷：常用的方法有活动平板、功率自行车、上肢功量计或臂一腿功量计。采用间断性实验。一般从最小负荷开始分阶段逐渐增大负荷到患者的耐受负荷，以安全清楚地观察各级负荷时患者的表现，精确地测定心脏功能和体力活动能力，制定康复计划，指导康复治疗。

《在冠心病康复与二级预防中国专家共识》（版）（以下简称《共识》）中将冠心病的康复[1]分为三期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期、院外长期康复期。

康复方案：

1．冠心病I期（院内康复期）康复基本检测：根据患者的自我感觉，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。

主要内容：早期病情评估、患者教育、运动康复和日常生活指导、出院计划。

目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复做准备

时间：入院24h内开始，如病情不稳定，可延迟至3～7d以后。

适应证：过去8h内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；过去8h内没有新发心律失常或心电图改变。

运动康复强调循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练。

?住院四步早期运动及日常生活指导计划

注意事项：

(1)床上活动一般在床上作四肢各关节的主、被动活动。

(2)坐位训练是重要的康复起始点，开始坐时可有依托。

(3)步行训练从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊里。

(4)上楼上下楼活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。

2．冠心病的Ⅱ期（院外早期康复）康复康复的目标逐渐恢复日常生活活动能力，保持并进一步提高心功能水平，由生活完全自理逐渐恢复正常社会生活。运动能力达4～6METs，常用的锻炼方法是行走。

主要内容：患者危险评估和常规运动康复程序；纠正不良生活方式；日常生活指导以及工作指导。继续Ⅰ期康复的内容，如健康教育和日常生活指导。监护下的运动康复、生活方式干预和工作指导是Ⅱ期康复开始有的内容。

运动康复对象选择：对AMI（急性心肌梗死）和（或）ACS（急性冠状动脉综合征）恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。

同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压[静息收缩压mmHg或静息舒张压mmHg]。

Ⅱ期康复强调了危险评估的重要性，在进行运动康复前必须进行危险评估。

危险评估价值在于：低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生或康复治疗师监护下进行锻炼。

?冠心病危险评估分层

运动步骤

第一步

准备活动（热身），多采用低水平有氧运动，持续5一10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步

训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30～90min。

有氧运动对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。

第三步

放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。

放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5—10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

指导冠心病患者尽快恢复日常生活和工作是Ⅱ期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。

应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大代谢当量（METmax）表示]，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性。

?各种活动的能量消耗水平[2]

3.冠心病的Ⅲ期（院外长期康复期）康复康复目标是巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善并提高体力活动能力、心血管功能，恢复发病前的生活和工作。完成这期康复计划大约需12周，此时期的运动试验证实患者可安全完成7～8METs的运动强度，为了保持改善的身体状况，更进一步提高耐力，改善心血管功能，应继续保证锻炼。

「健康宣教」

1、控制体重，因为肥胖是冠心病的易患因素之一。

2、饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜、水果，多吃优质蛋白，如鱼、虾等。主食以米，面，杂粮为主。少吃多餐，避免过饱。

3、改善生活习惯：忌烟、酒。保证睡眠，情绪乐观。养成良好的排便习惯，勿用力排便。

4、合理活动与休息：以不劳累为原则，每周不少于2次，每次30分钟左右。如果身体状况好的话也不反对游泳，但要注意水温并需有人陪伴。

5、避免诱因，如劳累、情绪激动、饱餐、用力排便、沐浴时水温过高或过低，时间过长等。

6、了解心绞痛的发作症状，随身携带硝酸甘油等急救药物。

7、在医生指导下，正确控制血压、血糖、血脂，切忌随意减药或停用药，自我监测药物疗效和副作用，含服硝酸甘油时勿站立，可取坐位或卧位，防止因低血压而晕倒。

张会慧许严奎吴建伟