睡眠障碍神经疾病防治中不可忽视的因素

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本文原载于《中华医学杂志》年第41期

人的一生有1/3在睡眠中度过，神经系统疾病脑与睡眠之间存在密切的联系，帕金森病(PD)、阿尔茨海默病(AD)、脑血管病等中可出现所有类型的睡眠障碍，包括睡眠呼吸障碍、日间嗜睡、失眠、不安腿综合征(RLS)/周期性腿动(PMLS)、快动眼睡眠期行为障碍(RBD)等。有些是这些疾病发生的危险因素和先兆，而患病后也可出现多种睡眠问题，并影响患者的近期和远期预后。近年来国内临床医生也注意到这个问题，在中华医学会、中国医师协会及其他学会的学术年会上都有睡眠障碍的专题报告，本文以脑血管病为例谈谈重视睡眠障碍的必要性。

多个大型临床研究显示睡眠呼吸障碍是卒中的独立危险因素，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，其血管事件的发生风险随着呼吸暂停低通气指数(AHI)增加而增加。OSA是一组以夜间睡眠中间断性上气道完全或部分梗阻和间歇性缺氧为特征的疾病，可导致日间嗜睡以及疲劳。研究显示OSA与心血管事件风险之间存在相关性，为此多国指南和专家共识均指出要对OSA患者进行评估，并推荐持续气道正压通气(CPAP)治疗以减少血管事件的发生[1,2]，其推荐的依据来源于多个临床和实验研究的结果。OSA所引起的急性、慢性病理过程参与了脑卒中的发生，睡眠过程中OSA可以引起反复间歇性缺氧/复氧、反复觉醒和胸腔负压的产生。而这些有可能产生交感神经激活和儿茶酚胺释放增加，导致血压和心率波动，增加睡眠片段化和间歇性减少脑血流量。OSA可以导致一系列的机体变化而参与脑卒中的发生，其中包括心律失常(房颤)、氧化应激、内皮功能损伤、动脉粥样硬化、脑血流灌注不足、交感神经系统激活以及高凝状态等。我们近几年来的研究也发现OSA患者中存在多种代谢异常，其中包括尿酸、血脂、血清胱抑素C水平的异常[3,4]。CPAP可降低收缩压，改善内皮细胞功能及胰岛素敏感性；CPAP可降低心血管并发症及心血管死亡发生风险。然而最近公布的SAVE研究所显示的中性或阴性结果引起热议，人们不禁对OSA这一重要而非传统的脑血管病危险因素产生怀疑。这项多中心、随机、平行组设计、开放标签、盲终点评估试验，最终入选了例符合要求的合并中重度睡眠呼吸暂停的冠状动脉或脑血管疾病患者，随访3.7年，结果显示在标准治疗基础上进行持续气道正压通气(CPAP)治疗并不能减少合并中重度OSA的已知心血管疾病患者的心血管事件，对主要复合终点[心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或短暂性脑缺血发作(TIA)]也并无影响；但能为患者带来打鼾、白天嗜睡等次要终点方面的获益，并可改善健康相关生活质量及情绪[5]。SAVE研究的进一步分析还在期待中，但现在的阴性结果原因是多方面的，SAVE研究中干预组患者每天坚持CPAP治疗的平均时间为3.3h，患者每晚应用CPAP的时间没有达到足够获益的时间可能是重要的原因之一。以往的一些研究，包括对每年坚持CPAP治疗时间超过4h患者倾向分析显示CPAP可显著降低主要终点事件及脑血管事件。而在我们临床实际工作中也注意到CAPA治疗的依从性存在一定问题。有必要开展不同CPAP治疗时间的研究，以确定指南是否推荐。

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