心脏病治疗中的心理康复

　　一位四十岁的记者，外出采访劳累受寒，罹患急性感染性心内膜炎，反复出现高热、顽固性心衰伴有下肢动脉急性拴塞，内科治疗无效，经外科手术主动脉瓣换瓣及下肢动脉取拴术，患者得到救治，术后感染控制，心脏功能恢复良好。但术后半年，患者仍感到胸闷，乏力，一活动就气喘，虽然他非常渴望去工作，但由于这样的情况使患者感到无法胜任工作。再次检查患者心脏并无问题，进一步询问了解患者，患者表达了他的担心和忧虑，认为他的病是劳累受寒所致，虽然被抢救成功，但心脏受到严重损害，需要静养恢复，所以在手术后半年中患者几乎没有什么活动，如果活动多一点，就会有胸闷气急，患者就认为心脏还没有恢复，更造成了患者沉重的心理负担，形成恶性循环，患者甚至有病退想法。知道患者这些心理问题，由心脏科医生进行了针对性的心理疏导，指出手术很成功，心脏已恢复正常，他现在的症状很大部分是他心理负担和缺乏锻炼所造成的，在此基础上鼓励他渐渐增加活动，并告诉他完全可以胜任正常的记者工作。患者经过这样的心理疏导及身体机能的锻炼，最终症状消失，重新回到工作岗位。

　　第二位患者，男性57岁，因急性心梗做支架扩张术，1年后因胸痛伴晕厥再次入院，冠状动脉造影显示冠脉有新的狭窄，给与支架扩张术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。但2年后，患者出现阵发性房颤，且反复发作，行射频消融术，术后阵发性房颤不再发作。近半年来患者仍有反复不典型胸痛、胸闷和心悸，冠心病用药效果不理想，生活质量明显下降。再次住院检查先后做了两次冠状动脉造影和一次电生理检查，没有发现有意义的冠脉病变和心律失常，患者在三年内共住了6次医院，前后做了7次介入治疗及检查，从复查结果看，冠脉支架及射频消融治疗是成功的，心脏超声心功能正常，考虑患者症状可能为心理因素造成，但患者予以否认，给患者做躯体症状障碍量表测试，量表分值51分，显示患者为躯体症状障碍，给与抗焦虑抑郁治疗，两个月后患者胸闷、胸痛及心悸等症状消失。躯体症状障碍是美国最新版《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5），医院非心理专科中存在的主要已躯体症状为主一种新的心理障碍命称，其特点是患者有各种形式的躯体不适症状，但临床检查没有发现与之相关联的阳性病变，而患者本人并不会意识到其症状是由心理障碍引起，反而常会坚持认为是由躯体器质性疾病引起，这常会引起患者比较严重的焦虑情绪，而这种焦虑情绪会加重患者原有的躯体症状，形成恶性循环。

　　第三位患者，女性49岁，慢性心功能不全5年，诊断为扩心病心衰，给予β阻滞剂、ACEI、地高辛等内科积极治疗，患者心功能维持在EF=40％左右，BNP正常，没有下肢浮肿等水钠潴留表现，但患者胸闷、心悸及乏力不适仍较明显，活动受限，生活质量改善并不理想。给与躯体症状自评量表测试，量表分值49分，考虑患者有躯体症状障碍，服用抗焦虑抑郁药物治疗三个月，患者症状得到明显缓解，躯体症状自评量表测试，量表分值下降至30分。

　　在冠心病、心力衰竭以及心律失常等心脏病治疗后，当实际心脏病治疗改善后，仍有相当约20％-40％患者，会伴有不同程度的心脏病症状，这些患者需要考虑为心理障碍。根据Wishnie等的调查，冠心病康复期患者高达80％的左右患者有一定程度的焦虑和抑郁心境，55％有睡眠障碍，38％由于心理因素未能恢复工作。在出院后3个月之内最常见的主诉是有顾虑、抑郁、无力、对性生活的担心、不敢恢复工作等。除非经过及时和适当的心理行为治疗，上述表现有时会很顽固，并影响其康复。Guiggetta等报道在CCU中对急性心梗患者应用松弛和音乐治疗，并进行适当的心理治疗，随访5个月后发现患者的抑郁、焦虑情绪以及自我感觉都有明显进步，并可有效地改善心功能，控制心率，减少心脏并发症的发生。Dishoom等报道对例急性心梗康复期的患者随机应用单纯运动治疗或运动治疗配合以松弛训练，结果发现单纯运动组在治疗前后的情绪好转不明显，而复合治疗组的患者自我感觉良好，焦虑或久病衰弱的感觉明显减轻。Friedman等一项例急性心梗存活后6个月以上患者分成3组，心理科组、心脏科组（电话心理咨询）、对照组（传统门诊），一年随访，观察心脏发病率以及死亡率，心理科组2.9％及0.9％，心脏科组4.2％及1.8％，对照组8.9％及4.8％，心理疏导治疗能很好减少心梗后心脏病事件及死亡率。美国巴尔的摩市马里兰大学医学院，一项纳入心衰病情稳定的门诊患者例的研究中。对患者进行生活质量及抑郁状况标准问卷调查。结果发现，抑郁情绪48％，其构成特点：稍年轻，女性患多64％，男性少44％，白种人多54％，黑种人少34％。生活质量问卷：抑郁情绪显著低于无抑郁情绪。有抑郁情绪患者和无抑郁情绪患者在心功能（射血分数）或治疗上没有差异，但遗憾的是伴有抑郁情绪心衰患者，很少接受心理评估及心理治疗。

　　相对于其他康复治疗，心脏病的心理康复并不容易，由于心脏疾病本身的特殊性，纯粹由心理医生解释疏导并不能取得患者的认可，故最好还是由受过心理培训的心脏科医生负责心脏病患者的心理康复，其过程可以按照以下流程：1、询问病史及体检，初步鉴别患者目前有无心理情绪问题，2、实验室检查进一步鉴别心脏病与症状的关系，3、心理量表测试，鉴别患者有无心理情绪问题，建议应用的心理量表有：躯体化症状自评量表（SSS）、PHQ-9、GAD7或PHQ-15，4、给与心理疏导及解释，必要时可给与抗焦虑抑郁药物治疗。这里需要强调的是，对于所有心脏病需要心理康复的患者都要做心理量表的评估，心理量表是心理障碍的“化验单”，就像血压计与高血压诊治中的作用，可以对心理障碍的进行筛查、识别及分类，可以对心理疾病进行严重程度评估及靶症状判别，可以帮助患者认识自己的有无心理疾病状态，还可以帮助医生选择合适的药物，并对治疗效果进行充分的评估以及帮助判断何时减药，何时停药。