前沿进展左室心肌致密化不全心肌病研究

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来源：心血管网

一、发病机制：医学网转载请注明 　　在胚胎早期,心脏是一团松散的,交织在一起的肌肉纤维。在正常的发育过程中，心肌逐步凝结,心肌小梁内的大间隙消失，从而引起心室心肌和心内膜表面致密化。而出生后心肌致密化不全的发生通常被认为是由于心内膜形态在发生过程中受到抑制。其总的病理特点是过分突出的肌小梁和小梁内的深陷隐窝，在形态学上更像右室心内膜的形态。在组织学上，小梁隐窝分布在内皮的两旁，纤维组织和弹性组织的区域分布在内膜表面，并深入到小梁隐窝内。医学网转载请注明 　　LVNC通常表现为x连锁隐性遗传或常染色体显性遗传,常染色体隐性和线粒体遗传也时有发生。Ichida和他的同事5报告说,遗传了LVNC的患者中,70％为常染色体显性遗传,30％为x连锁隐性遗传。此外,各种染色体异常的患者也经常被诊断出患有LVNC。医学网转载请注明 　　而可以引起左室心肌致密化不全的一些基因已经被证实。Bleyl和同事6确定x连锁的TAZ基因的突变会引起巴斯综合症,通常表现为心肌病(常为LVNC)，骨骼肌病,循环中性粒细胞减少,3-甲基戊二酸酸尿和心磷脂缺乏等。其他实验已经报道,编码肌节基因MYH7,ACTC1,TNNT2,MYBPC3,TPM1,TNNI3突变的患者似乎占LVNC的20％以上。Hoedemaekers和他的同7表明LVNC与两个钙调节基因变异有关,TAZ和LMNA。Probst和他的同事们8进一步报道肌节基因突变的重要性,报告myh7和MYBPC3为最频繁突变的基因（分别为13％和8％)。医学网转载请注明 　　染色体异常患者可以导致LVNC也被已确定。突变包括1p36缺失，7p14?3p14?1缺失,18p近端端粒部分缺失,22q11?2缺失,远端22q11?2,三染色体性18和13,8p23?1缺失等。医学网转载请注明二．流行病学：医学网转载请注明 　　随着对LVNC诊断意识的提升,成像技术的改善,和建议高危家庭成员进行LVNC表型筛选的措施的实施开始，LVNC的诊断率一直在不断升高。Ritter和他的同事们报告在一个大的机构中孤立LVNC在所有成年人的超声心动图检查中发病率为0.05％。Aras和他的同事13报告根据超声心动图,成人患病率低于0.14％。相比之下,Sandhu和他的同事们14根据超声心动图记录成人左心室射血分数为45％或更少的确定或者可能为LVNC的患病率为3.7％，而在所有病人中的患病率为0.26％。而在心力衰竭患者中，LVNC的患病率被报道为3–4％。在这些报告中发病率的巨大差异可能取决于临床的认知差异。医学网转载请注明三．临床表现医学网转载请注明 　　LVNC的临床表现是高度可变的。它可以发生在任何年龄,从无症状到终末期心力衰竭,或伴有致命的心律失常,心脏性猝死,或血栓栓塞事件等2。许多病人无症状,他们的意外确诊因为家族性筛选或者心脏杂音的出现伴有超声心动图的诊断。医学网转载请注明临床上至少八个不同的表型LVNC存在,他们都有不同的预后。医学网转载请注明（一）良性LVNC医学网转载请注明 　　所谓良性LVNC的特点是正常的左心室大小和壁厚并保存正常心脏收缩和舒张功能。这种亚型约占LVNC病人的35％,在并不伴有恶性心律失常时预后较好。良性LVNC患者预后与健康人群相似。医学网转载请注明（二）伴有心律失常型LVNC医学网转载请注明 　　在伴有心律失常的LVNC患者,收缩功能和左心室大小和壁厚是正常的,但存在潜在的心律失常,通常在诊断时确定。室性心律失常的存在是死亡率的一个独立危险因素,而且很多时候不能被监测到。LVNC伴有心律失常的患者比一般人群或那些有类似形式的心律失常但没有LVNC的病人预后更差。医学网转载请注明（三）扩张性LVNC医学网转载请注明 　　扩张性LVNC特点是患者伴随左心室扩张和收缩功能障碍。成人这个亚型与那些有相似程度的扩张性心肌病而不伴有LVNC的患者预后相似，但在新生儿和婴儿中比其他类型的扩张性心肌病预后更差。医学网转载请注明(四)肥厚性LVNC医学网转载请注明 　　肥厚性亚型的特点是左心室增厚,通常伴有收缩功能过强，舒张功能不全以及间隔不对称肥大。在某些情况下,左心室扩张伴有收缩功能障碍发生在疾病过程晚期。这种亚型患者似乎与一般人或那些有类似程度的那些没有LVNC的肥厚性心肌病的患者预后相似。医学网转载请注明（五）肥厚扩张性LVNC医学网转载请注明 　　有些病人有混合表型，其特点是左心室增厚,伴有扩张和收缩功能减弱。这种在儿科病人伴有代谢或线粒体疾病的亚型会增加死亡风险17。肥厚性和扩张性LVNC的类型是最常见的,而且通常导致左室扩张并引起左心室功能障碍和心力衰竭。这个亚型预后比其他混合表型更差。医学网转载请注明(六)限制性LVNC医学网转载请注明 　　限制性LVNC是罕见的。它的特点是左心房或双心房扩张伴舒张功能不全。这种表型与限制性心肌病的临床表现相似。通常因为心律失常而突发心脏事件,少数患者出现心力衰竭，但射血分数尚可。限制性LVNC患者与有相似形式的的限制性心肌病患者的预后相似。医学网转载请注明（七）右心室或双心室LVNC医学网转载请注明 　　右心室或双心室LVNC特点是左右心室过度小梁化。对右心室致密化不全没有公认的诊断标准。我们诊断这种亚型的基于严重的的小梁形成和严重海绵状右心室的外观。在这些情况下,小梁形成多在右心室的侧壁,过度小梁化会波及到三尖瓣,尤其是在严重病例中。这种双心室受牵连的原因仍然未知。医学网转载请注明（八）LVNC伴有先天性心脏病医学网转载请注明 　　LVNC与几乎所有的先天性心脏病变有关并可能引起心肌功能障碍或心律失常,或两者兼而有之。右侧肺损伤,尤其是埃勃斯坦畸形,肺动脉狭窄、肺动脉闭锁,三尖瓣闭锁,和双出口右心室比其它先天性心脏病变更多见,室间隔缺损和左侧病变也并不少见。预后取决于的先天性心脏病的特定类型。但是,LVNC增加先天性心脏病患者的术后风险,当心室功能障碍发生时,他们的预后更差。医学网转载请注明四、诊断医学网转载请注明 　　诊断LVNC最常用的是超声心动图，其他成像技术包括心脏核磁共振（MRI）、心脏CT、心电图、左室造影等。然而,这些方法的诊断标准都存在高度争议。医学网转载请注明1．超声心动图医学网转载请注明 　　超声心动图是诊断LVNC最重要的影像检查，LVNC的超声影像学表现包括：（1）由非致密层和致密层心肌组成的双层心肌（2）突出的肌小梁（3）小梁间的深陷隐窝。诊断标准目前由四个团队提供：Jenni和他的团队,Chin和他的团队,Stollberger和他的团队以及Belanger和他的团队。医学网转载请注明 　　而目前最被广泛应用的诊断标准是由Jenni和他的团队提供的。他们对LVNC的定义是在胸骨旁的短轴切面下，收缩末期致密化不全层的厚度与致密化完全层的比例大于2:1，并可见突出的小梁和深陷的小梁间隐窝。而这个诊断基于小梁间隙内的血液全部由心室腔灌注，并且没有心脏的其他异常。医学网转载请注明 　　Chin和他的团队提供的诊断标准是：心外膜表面至小梁隐窝距离X与心外膜面至小梁峰顶的距离Y在舒张末期的比例X/Y≤0.5。而此标准主要基于胸骨旁短轴与心尖切面下的左室心尖的小梁形态。它并没有描述非致密层的具体位置，小梁的最小必需数量，以及小梁间隙的血液灌注来源。医学网转载请注明 　　Stollberger和他的团队对LVNC的诊断标准是：从单一影像平面可观察到心尖乳头肌远端突出于左室壁三个以上小梁，并且可以从多普勒超声上看到小梁间隐窝的血液灌注全部来自于心室腔。这种指定位置的标准主要是为了区别小梁和乳头肌。医学网转载请注明 　　Belanger和他的团队将LVNC严重程度分为轻度、中度和重度。其诊断依据是在心尖四腔切面下收缩末期非致密层与致密层的比例分别处于0到1,1到2和大于2，或者是非致密层的面积2.5cm2，在2.5cm2与5cm2之间，或者＞5cm2。医学网转载请注明 　　先进的超声心动图技术,如三维多普勒成像，应变、应变率、和斑点追踪等,现在也被用来辅助LVNC的诊断。这些新的技术均是以致密化不全层与致密化完全层的比率为基础的诊断与统计证据支持他们的观点,但没有金标准可以比较。并且,由于缺乏明确的诊断标准,人们也担心LVNC已经从诊断不足到过度诊断了25。医学网转载请注明2.心脏核磁共振医学网转载请注明 　　心脏磁共振成像技术越来越多地用于诊断和监测儿童和成人的LVNC,它可以看清楚心脏彩超所不能看清的左室心尖部，而且它的成像质量不局限于成像窗口。但是其诊断标准与超声心动图一样，也具有高度的争议性。其诊断标准为在非致密与致密心肌层厚度的比值大于2.3:1。医学网转载请注明 　　Thuny和他的同事评估16例LVNC患者，他们在同一个星期接受心脏MRI和超声心动图检查。他们使用一个标准的17节段解剖模型并报道,心脏MRI相较于超声心动图诊断LVNC更具优势,并提供了额外的心肌形态学描述。Jacquier和他的同事提出MRI诊断标准基于左心室质量和小梁负荷，当小梁的负荷超过20％的总质量被认为是LVNC。心脏磁共振成像也可用于评估心肌纤维化,而延迟钆增强可以提供预后信息。值得注意的是,心脏核磁共振表明,在LVNC患者中,致密层经常变得异常薄,特别是在尖端,而且经常容易和尖端动脉瘤混淆。医学网转载请注明3.心脏CT医学网转载请注明 　　心脏CT也已经开始被应用,它可以显示非致密化左心室壁的异常构架。心脏CT可以全面或者局部定量和定性评估心室功能,并且可以除外冠状动脉疾病,而在这一方面优于心脏MRI和超声心动图中。而CT使病人持续暴露在X线辐射中,这是一个重要的限制问题,特别是LVNC患者需要长期重复监测，这大大提高了其致肿瘤的危险性，而且心脏CT也没有一个普遍被接受的标准。医学网转载请注明4.心电图医学网转载请注明 　　LVNC患者的心电图通常是不正常的。在多达87％的病人,它将显示肥大的电压标准(左心室肥大或双室肥大)、T波倒置,ST段异常,左心房扩大,电轴左偏,QTc延长或者预激综合症。在新生儿和儿童,可能会发现极端QRS电压。医学网转载请注明五、治疗和预后医学网转载请注明 　　治疗主要基于正确的LVNC表型的诊断，因为不同的LVNC表型拥有不同的预后。医学网转载请注明 　　对于伴有收缩或者舒张功能不全的患者的管理是基于现有推荐治疗建议。血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂作为基石，难治性心衰或者终末期心衰需要心脏移植。医学网转载请注明 　　由于患者心律失常以及心源性猝死的风险，一年一次的动态心电图监测成为了必要检查手段32。根据患者的临床表现，抗心律失常治疗也已经被批准。如果病人已经达到已发表指南的推荐标准，安装心脏辅助装置如植入式心脏复律除颤器、双心室起搏器，在射血分数减低的心衰患者以及高度房室传导阻滞的患者中可以降低患者的心源性猝死率。医学网转载请注明 　　众所周知LVNC患者血栓栓塞风险增加了，因此系统性抗凝和抗血小板的应用也被推荐。儿童中风患者及其他的栓塞事件的发生率仍然没有具体的报道，抗血小板药物的应用也许是一个选择。对于严重的左心室或者左房扩张伴有房颤的患者，系统性抗凝被推荐。医学网转载请注明 　　LVNC可以影响相关的先天性心脏病患者的治疗和预后。先天性心脏病的治疗将取决于病变的严重程度,可能需要经皮导管治疗或手术干预。LVNC可以增加心肌功能障碍的风险,心律失常,以及血栓栓塞事件,尤其是在围手术期。医学网转载请注明 　　LVNC患者的预后在很大程度上与心肌功能障碍的存在或临床相关重要的心律失常有关。年,Brescia和他的同事16报道,名儿童LVNC患者在一个治疗中心,名(62％)拥有心肌功能障碍和80(33％)有临床重要的心律失常,这两个与死亡率密切相关(p0.和p=0.)。类似的报道在成人中伴有心肌功能障碍或室性心律失常的患者用于预测死亡率。医学网转载请注明六、总结医学网转载请注明 　　左心室心肌致密化不全心肌病，它可以合并左心室扩张,伴收缩、舒张功能不全,或者合并各种形式的先天性心脏病，并会导致左心室、右心室或者双心室的心力衰竭。目前诊断主要依靠超声心动图，心脏核磁以及心脏CT，治疗主要应用药物对症处理，预防猝死主要是控制心律失常和安装心脏辅助装置。尽管在过去的多年里我们对于LVNC的诊断和治疗有了很大进步，但是我们对于此病的了解及其预后的改善仍有较大的提升空间。

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