直击考点巧记内分泌及代谢性疾病甲状腺
2021-5-10 来源：不详 浏览次数：次年执业医师考试倒计时5天
直击考点一、甲状腺功能亢进症
药源性甲状腺毒症：
以Graves病最常见，占甲亢的70％以上。一般认为此病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。女性的患病率明显高于男性。
临床表现：
（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高
（2）甲状腺肿大
（3）甲状腺眼征
①单纯性突眼(良性突眼)
②浸润性突眼
（4）黏液性水肿
甲亢的特殊类型：
（1）T3型甲亢
（2）淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显
(1)Graves病好发于20～50岁女性，Graves眼病好发于男性。
(2)甲亢性周期性瘫痪好发于20～40岁成年男性，淡漠型甲亢好发于老年患者。
(3)妊娠期甲亢：患者情绪兴奋、易激动，休息后心率仍在次/分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤，有甲状腺眼征等。血FT3、FT4升高而TSH降低，是诊断的根据。
(4)亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH低下呈持续存在，没有明确甲亢症状、未使用甲状腺激素类药物、未发现垂体或下丘脑异常和实验室测定误差，则为亚临床甲亢。
(5)甲状腺炎与甲亢：亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛明显且局部质硬，血TSH降低而TT3、TT4、FT3及FT4增高，酷似Graves病。但甲亢症状轻、无眼征、血沉增快、病情有自限性。
诊断：
甲亢＝高代谢症状和体征＋甲状腺肿大＋血清FT3、FT4增高且TSH降低
鉴别诊断：
(1)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能多正常，甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，I摄取率高但不伴高峰前移，能被T3抑制，对TRH反应正常。
(2)更年期综合征、神经官能症：可有心悸、多汗、怕热、失眠、粗大肌肉震颤，伴某些精神症状，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。
(3)无痛性甲状腺炎：甲状腺肿大或不大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、震颤，无突眼，甲状腺I摄取率降低与T3、T4增高相分离为其特征。
(4)其他：老年甲亢出现心律紊乱(心房颤动最多见)，淡漠型甲亢以腹泻、消瘦为主要表现，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。
治疗：
（1）一般治疗：补充足够热量及营养，保证充足休息，适当使用镇静催眠剂。
（2）常用抗甲状腺药物包括硫脲类的甲基硫氧嘧啶(MTU)、丙基硫氧嘧啶(PTU)和咪唑类的甲巯咪唑(他巴唑，MMI)、卡比马唑(甲亢平，CMZ)等。
适应证：年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者
副作用及处理：粒细胞减少：WBC＜3×/L，粒细胞＜1.5×/L时，停药。
（3）复方碘溶液抑制甲状腺激素释放，不能抑制甲状腺激素的合成。仅用于术前准备及甲亢危象。
二、甲亢心脏病
表现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
三、甲亢合并周期性瘫痪
男性青壮年占绝大部分，多为低钾性。表现为晨起双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、呼吸肌瘫痪而有窒息危险。
四、甲状腺危象
表现为：①体温≥39℃，大量出汗；②脉率＞次/分；③厌食、恶心、呕吐、腹痛、脱水、休克；④焦虑、烦躁，甚至谵妄、昏迷；⑤心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱。
甲状腺危象需抢救治疗，口服丙基硫氧嘧啶(PTU)mg(首选)。
5.甲状腺功能亢进症
（1）原发性甲亢(Graves病)最常见，甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。年龄多在20～40岁。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”。
（2）继发性甲亢较少见，先有结节性甲状腺肿多年，后有甲亢症状，无眼球突出，易发生心肌损害。
（3）手术治疗适应证及禁忌证
适应证：
①中度以上原发性甲亢
②继发性甲亢或高功能腺瘤
③腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢
④内科治疗无效
⑤妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者
禁忌证：
①青少年
②症状较轻者
③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
④妊娠后期者。
碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并没有抑制T3、T4合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂。否则一旦停用碘剂，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，T3、T4大量入血，导致甲亢症状重新出现，甚至比原来更严重。
术后的主要并发症：
①术后呼吸困难和窒息
急救措施为立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，必要时行气管插管。
(1)甲状腺手术后并发呼吸困难和窒息——多发生在术后48h内。
(2)甲状腺手术后并发甲状腺危象——多发生于术后12～36h。
(3)甲状腺手术后并发手足抽搐——多发生于术后1～3天。
(4)甲状腺手术后最危急的并发症是呼吸困难和窒息，最严重的并发症是甲状腺危象。
②喉上神经和喉返神经损伤。
③手足抽搐：多发生在术后1～3天。
临床表现：
①多数患者面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，2～3周后，随着未受损甲状旁腺的代偿作用，症状可消失。
②严重者面肌和手足疼痛、持续性抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛、窒息死亡。
③血钙下降至2.0mmol/L以下。
治疗：
①抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。
②症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片剂。
③应限制肉类、乳品和蛋类食品的摄入，因该类食品含磷较高，影响钙的吸收。
④加服维生素D3。
⑤口服双氢速甾醇(DT10)。
⑥同种异体带血管的甲状腺甲状旁腺移植。
(1)甲危急救时一般使用氢化可的松，不提倡使用地塞米松。
(2)甲危时抗甲状腺药物首选丙基硫氧嘧啶。
六、甲状腺功能减退症
临床表现：
一般表现：疲乏，无力，行动迟缓。
消化系统：食欲不振，腹胀，便秘。
黏液性水肿昏迷：
多见于老年人，大多于冬季发病，诱因为严重躯体疾病，TH替代中断，受寒，感染，手术，麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡、低体温(＜35℃)、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心肾功能衰竭而危及生命。
诊断：
临床表现结合甲状腺激素检查可诊断。血中甲状腺激素水平及TSH检查是确诊试验。检查结果TT4、TT3、FT3、FT4及rT3均低，TSH高为原发性甲减。TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是原发性甲减最早表现。TSH不高，行TRH兴奋试验鉴别是垂体性还是下丘脑性；TRH给药后TSH缓慢上升呈延迟反应——下丘脑；反应减低或无反应——垂体；反应过度——甲状腺。当确诊为垂体性、下丘脑性甲减时，头颅CT、MRI等用于病因鉴别。无特殊病史的自发甲减，慢性淋巴性甲状腺炎是最常见的病因。
治疗:
(1)甲状腺替代治疗
(2)病因治疗和对症治疗。
七、单纯性甲状腺肿
病因：
①甲状腺素原料(碘)缺乏，环境缺碘是引起单纯甲状腺肿的主要原因
②甲状腺素需要量增加，常见于青春发育期、妊娠期或绝经期妇女
③甲状腺素合成和分泌障碍。
诊断：
甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于确诊。
八、甲状腺癌
临床表现：
早期多无症状，偶可发现甲状腺肿块，质硬而固定、表面不光滑，吞咽时活动度低。未分化癌增长快并伴有周围组织浸润和压迫症状。晚期可有声音嘶哑，呼吸、吞咽困难，Horner综合征(交感神经受压)，以及出现耳、枕、肩等处疼痛(侵犯颈丛)和局部淋巴结及远处器官转移。有时转移灶大于原发灶。根据原发肿瘤大小、类型、不同年龄及有无转移分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
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